在65岁以上人群中，约2%~6%的人有主动脉狭窄，对于无症状的严重主动脉瓣狭窄患者，需要瓣膜置换术吗？

近日就这个问题，欧洲心脏杂志一篇文章进行了讨论。

主动脉瓣钙化合并狭窄在极早期很容易被超声心动图检出。主动脉瓣钙化合并狭窄发展缓慢，与动脉粥样硬化有病生理的相似性。

药物干预徒劳无功，严重的症状性主动脉狭窄，主动脉瓣置换术是唯一选择（AVR）。无症状的严重主动脉狭窄何时手术尚存争议。

近期一项调查显示，在收治主动脉狭窄的中心，无症状严重主动脉瓣狭窄患者占到19%。

目前有些危险因素被证明有助于评估预后，如年龄、危险因素、超声心动图的某些参数和生物标志物异常（利钠肽、肌钙蛋白）。

此外，有危险因素的无症状患者是否可从早期干预中获益，还有待进一步研究。

当前指南的态度

基于观察性数据，目前指南建议对以下各类严重主动脉狭窄患者干预，但这都属于专家共识，而非强有力证据：

（1）无其他原因时以射血分数<50%定义的左室功能障碍患者（IB类推荐）；

（2）运动试验时患者出现主动脉狭窄相关症状。

建议对以下患者考虑干预：

（1）无其他原因时以射血分数<55%定义的左室功能障碍患者（IB）；

（2）运动试验期间血压持续下降> 20 mmHg的患者（IIaC）；

（3）射血分数>55%，运动试验正常，手术风险低，具有以下情况之一的患者（IIaB）：

平均压力梯度≥60 mmHg或峰值流速> 5 m/s；

严重的瓣膜钙化，峰值流速进展≥0.3 m/s/年；

反复测量、且无其他解释的B型利钠肽高于3倍的年龄与性别校正的正常范围。

不过当前指南也指出，对于无症状（包括运动试验正常）、且左心室功能正常的主动脉狭窄患者的干预问题仍有争议。

此外，经导管治疗主动脉狭窄快速发展，外科手术与经导管主动脉瓣置换术的风险均明显降低，这些都可能对无症状患者进行干预时权衡获益与风险时的门槛有所改变。

观察等待策略与早期手术干预之争

图1 对于无症状严重主动脉瓣狭窄保守治疗与手术治疗的争议

等待策略似乎对于无症状患者较为合理，但也存在不少问题。在3年内，有80%的无症状严重主动脉狭窄患者出现症状需要干预。

而且，真实世界中，至少一年两次的随访，大多数患者不能达到。运动试验的使用相当不足，常常延迟识别症状发作。

RECOVERY试验与AVATAR试验均显示，对于无症状严重主动脉狭窄患者，早期外科主动版瓣换术要比观察等待更有价值。

但早期手术干预的“一刀切”做法似乎也有所缺欠。鉴于当前证据与指南推荐，文章对早期手术质疑的学者强烈建议，可根据下图评估患者风险情况、偏好和预期寿命等，采取个体化策略。

图2 对于无症状严重主动脉瓣狭窄患者的个体化治疗策略

来源：Iung B, Pierard L, Magne J, et al. Great debate: all patients with asymptomatic severe aortic stenosis need valve replacement. Eur Heart J. 2023 Jul 28:ehad355.

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