为什么同样的重症肺炎，73 岁老年患者治愈，而 54 岁中年患者死亡？

为什么相似的临床表现，相似的治疗方案，结局却截然相反？

我们先来看看这两个病例的基本信息：

病例 1 ：73 岁，男性，发热咳嗽 7 天，呼吸困难 3 天入院；血气分析：PO2 65mmHg；肺部 CT 可见双肺多发磨玻璃影：

病例 1：入院 CT

病例 2 ：54 岁，男性，咳嗽伴呼吸困难入院，既往糖尿病病史。血气分析：PO2 69 mmHg；肺部 CT 提示双肺胸膜下多发磨玻璃影：

病例 2：入院 CT

相比于正常的氧分压，两位患者都出现了明显降低，同时伴有咳嗽、呼吸困难等症状，肺部 CT 也出现了相似的磨玻璃样的病毒性肺炎改变。

虽然尚未达到呼吸衰竭的标准，但由于两位患者呼吸症状明显，进展迅速，还是考虑诊断重症肺炎。

在给予相应的抗感染（抗病毒、抗细菌）、止咳化痰平喘等对症支持治疗 2 周后，他们的治疗效果如何？

病例 1 ：仍有咳嗽、气促，肺部 CT 病灶范围同前，出现纤维条索；

病例 1 ：治疗 2 周后复查

病例 2：呼吸困难同前，肺部 CT 无改善，出现部分肺实变；

病例 2 ：治疗 2 周后复查

临床症状、肺部 CT 似乎都未见明显改善，接下来的病情进展成了关键，于是两位患者都加用了甲强龙和吡菲尼酮加强抗炎和抗纤维化。

这时，分水岭出现了！

病例 1 的症状较前好转；而病例 2 却出现症状反复，呼吸困难加重。

面对不断恶化的病情，后续的治疗如何调整？

病例 2 患者不断加大甲强龙剂量，考虑合并感染后又加用伏立康唑口服抗真菌。呼吸困难持续无改善后开始予无创机械通气。

然而此时的患者吸氧状态下氧分压也只有 59 mmHg ，血氧饱和度 90%，肺部 CT 复查病灶更是显著增多，已经接近白肺。

病例 2 ：复查 CT

最终，病例 1 患者好转出院，而病例 2 因低氧血症持续无改善转入 ICU，病情恶化，全身多器官衰竭，抢救无效死亡。

为什么最初病情相似、治疗相似的患者却出现完全不同的结局？

值得注意的是，治疗 2 周后的两病例肺 CT 出现不同改变：病例 1 出现条索状纤维，而病例 2 出现了实变病灶。

这些征象预示了什么，对后续的诊断治疗有什么警示？

丁香公开课邀请哈医大附属二院于百全副主任医师为我们详细讲解这两个病例，揭示背后的细节。

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结合最近的新冠肺炎病例，于百全老师总结了以下 3 条病毒性肺炎诊疗经验：

肺炎发展迅速时，应提高警惕及时就诊，适时复查CT。
出现多叶肺炎时要及时给予全面治疗，尤其是抗病毒药物（考虑流感者加倍）及糖皮质激素，应足量应用。
病例观察发现，有缓解后再加重可能，考虑级联反应，免疫抑制的作用应该是有效的，血浆置换有待进一步研究。

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