根据2022年全球哮喘防治倡议 (Global Initiative for Asthma, GINA) 指南，重度哮喘是指尽管使用了大剂量吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂(Inhaled corticosteroids-long-acting β2 agonists, ICS-LABA)仍未得到控制的哮喘，或需要高剂量ICS-LABA才能防止其“失控”的哮喘。据2019年一项中国哮喘人群横断面调查研究显示，中国成人(>20岁)哮喘的总患病率为4.2%，其中39.4%的哮喘患者未得到临床控制，重度哮喘的比例约为14.8%。合理的管理策略对重度哮喘的临床预后改善非常重要。

对于重度哮喘的管理，您了解多少？一起来测验一下！

1. 关于重度哮喘的检查，下列哪一项更准确？

A.胸部X线检查在评估治疗重度哮喘方面通常没有临床应用价值

B.识别哮喘的炎症内型表征仅有利于疾病管理

C.应确定可逆性气流受限

D.推荐大多数患者行吸入性过敏原检测

根据欧洲呼吸学会/美国胸科学会(ERS/ATS)：重度哮喘管理指南，当患者出现“难治性哮喘”时，建议确认其哮喘诊断。应在支气管扩张剂使用前后，通过吸气和呼气循环的肺活量测定来确定可逆性气流限制。

大多数哮喘患者的胸片表现通常正常，在某些情况下，可能提示过度充气。但胸部X线摄影仍是重度哮喘患者急性发作管理的重要工具，例如患者因哮喘加重住院时，特别是在检测气胸方面。

许多专家认为，识别炎症内型表征应被视为重度哮喘检查和管理的重要组成部分，这有助于指导治疗分层和改善结局。某些患者可能会进行吸入性过敏原检测，但一般情况下，没有必要或不推荐进行。

答案：C

2. 关于重度哮喘的治疗，下列哪一项更准确？

A. 短效β2受体激动剂(SABAs)的过度使用仅对老年患者产生影响

B.目前吸入性糖皮质激素的使用通常与哮喘相关死亡风险增加有关

C.不使用口服糖皮质激素会增加哮喘相关死亡率

D.过度使用SABAs会增加哮喘相关死亡风险

如GINA所述，过度使用SABAs（定义为每月使用超过一罐沙丁胺醇或等效药物），与哮喘控制减弱和相关死亡风险增加有关。与重度哮喘患者死亡风险增加的其他相关因素包括目前口服糖皮质激素的使用，缺乏吸入性糖皮质激素的使用，以及哮喘维持药物的依从性差。

答案：D

3. 关于COVID-19和重度哮喘的管理，下列哪一项更准确？

A. 用于治疗重度哮喘的生物制剂似乎不会增加患严重COVID-19的风险

B. COVID-19在重度哮喘患者中的患病率通常高于普通人群

C. 在重度哮喘和严重COVID-19患者中，应用吸入糖皮质激素可能与出现更多合并症相关

D. 在COVID-19流行地区，除最严重的哮喘外，所有的生物制剂都应暂时停用

在COVID-19大流行期间，重度哮喘的管理具有挑战性。关于COVID-19的现有数据表明，用于治疗重度哮喘的生物制剂似乎不会增加感染和严重COVID-19的风险。

近期一项关于哮喘和COVID-19的系统综述和荟萃分析显示，COVID-19患者中哮喘的患病率与全球哮喘患病率相似。总体研究结果表明，哮喘患者实际上可能比非哮喘患者感染COVID-19的风险更低，且临床结局相似。

也有研究表明，吸入糖皮质激素可能与对严重COVID-19感染的保护作用有关。近期一项研究发现，与不需要住院的患者相比，因COVID-19而需要住院的患者使用吸入性糖皮质激素的比例较低。同样，尽管接受生物制剂治疗的哮喘患者的严重程度增加，耳、鼻、喉相关的合并症增多，但这些患者中与COVID-19相关的住院率相对较低。

答案：A

4. 妊娠期重度哮喘的管理应包括哪些方面的考虑?

A.妊娠期哮喘急性发作较罕见

B.除特别严重的病例外，其他所有病例的吸入性糖皮质激素均应暂时停用

C.在整个妊娠期间，应每隔4-6周评估一次哮喘控制情况

D.妊娠患者应每1-3个月进行一次哮喘评估

怀孕期间，任何严重程度的哮喘患者都应每4-6周进行检查，以评估治疗反应和哮喘控制情况。

妊娠期哮喘急性发作是一个重要的临床问题，其可能导致母亲和婴儿的不良结局，包括低出生体重和早产；高达45%的患者需要寻求医疗帮助。因此，妊娠期间有效哮喘管理目标是维持最佳的哮喘控制并预防其加重。建议在妊娠前继续使用可有效控制哮喘的吸入性糖皮质激素，研究数据表明这种方式是安全的。

答案：C

5. 关于重度哮喘的管理，下列哪一项更准确？

A.重度及不受控制的哮喘患者应避免使用大环内酯类药物治疗

B.当开始抗免疫球蛋白E（IgE）治疗时，测量血嗜酸性粒细胞水平几乎没有预测价值

C.抗白细胞介素5（IL-5）和抗IL-5受体α（IL-5Rα）治疗仅能减少重度嗜酸性粒细胞哮喘患者的住院率

D.对于不受控制的重度哮喘患者，添加长效毒蕈碱拮抗剂可减少按需SABAs的使用

对于使用GINA第4步和第5步以及美国国家哮喘教育和预防计划(NAEPP)第5步联合疗法，但未控制的重度哮喘患者，添加长效毒蕈碱拮抗剂噻托溴铵已被证明可减少按需SABAs的使用，并改善第1秒用力呼气容积，适度降低哮喘严重加重的风险。

ERS/ATS重度哮喘管理指南有条件地推荐在GINA/NAEPP第五步治疗中，持续存在症状或不受控制的成年患者中进行大环内酯类药物治疗试验，以减少哮喘加重。

根据ERS/ATS重度哮喘管理指南，血嗜酸性粒细胞水平≥ 260 μL和呼出气一氧化氮分数≥ 19.5 ppb是有助于预测重度哮喘患者对抗IgE治疗的良好反应的重要考虑因素。

在随机对照试验中，靶向IL-5的单克隆抗体(如mepolizumab, reslizumab)或其受体IL-5Rα(如benralizumab)已被证明可改善哮喘相关结局。抗IL-5和抗IL-5Rα疗法可减少重度嗜酸性粒细胞性哮喘患者的病情加重和住院治疗。Mepolizumab和benralizumab可有效降低糖皮质激素依赖性重度哮喘患者的维持口服糖皮质激素剂量。另一种单克隆抗体或生物制剂dupilumab也被证明可以抑制IL-4和IL-13的生物学效应，从而减少慢性气道炎症、组织重塑和支气管高反应性。

答案：D

参考资料：

1. Praveen Buddiga, Zab Mosenifar. Fast Five Quiz: Severe Asthma Management - Medscape - Apr 04, 2023.

2. 张庆,王刚.重度哮喘的多维评估[J].临床肺科杂志,2023,28(03):416-423.