急性肺栓塞有较高的发病率和隐匿致死性，专科医院是如何处理的？近期中国医学科学院阜外医院血栓栓塞性疾病诊疗中心荆志成等就谈了一下实战经验。

1.伴随休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞，死亡危险非常高。高危特征包括出现收缩压＜90 mmHg或下降≥40 mmHg，且持续超过15 min的持续性低血压时。

2. 对于可疑高危急性肺栓塞，能耐受CT肺动脉造影（CTPA）者，首选急诊CTPA明确诊断；难以耐受外出检查者，床边超声可派上用场，超声右心室超负荷是开展再灌注治疗的重要指征。

3. 对于不存在血液动力学障碍的可疑非高危急性肺栓塞，血栓中心诊断流程与指南基本一致，可使用肺通气/灌注扫描（V/Q scan）排除。

4．D-二聚体水平升高对判断血栓是否为急性活动期的特异性不强，拟诊急性肺栓塞患者无论D-二聚体水平是否升高，均需行V/Q scan或CTPA确诊，否则以CTPA结果为最终诊断依据。

5. 活动期恶性肿瘤是急性肺栓塞发生的重要危险因素，也是影响后续抗凝治疗方案选择的关键因素之一，因此排查恶心肿瘤也是临床诊断过程的一个重要步骤，可用肿瘤标记物进行筛查。

6. 对于急性肺栓塞患者还需考虑高危因素，比如高同型半胱氨酸血症。对无明显诱因和显性高危因素，以及不明原因反复出现深静脉血栓形成症状，或有静脉血栓栓塞症家族史患者，要积极筛查易栓症。

7.对血液动力学不稳定的高危肺栓塞患者和简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）≥1且存在右心室功能不全的影像学证据、心肌损伤标志物升高的中高危患者，应在出现血液动力学失代偿表现时，及时开始再灌注治疗，首选溶栓。

8.就抗凝方案，ESC对急性期抗凝仍推荐胃肠外抗凝药物，后续口服抗凝药物推荐华法林和利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等。

9.就延续急性期的抗凝治疗，阜外医院首选利伐沙班作为长期抗凝药。

10.成立抗凝门诊，由内科医师、临床药师、科研护士组成出诊团队，加强血栓性疾病患者的管理，使静脉血栓性疾病的抗凝治疗更规范、有效和安全。

来源：连天宇, 严欣欣, 荆志成. 急性肺栓塞的临床实践：阜外医院血栓中心的临床经验. 中华心血管病杂志, 2016, 44: 186-190.

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