“千县万医”专栏

濮阳

病例报告者：河南省濮阳市人民医院王文远

病例简介

患者男性，64岁。6个月前出现活动时剑突下疼痛，呈烧灼样，无放射痛，休息约5分钟左右后症状消失，未治疗。入院前5天症状加重。高血压病史13年，收缩压最高220 mmHg，控制欠佳。吸烟史50年，20支/日，饮酒史50年，“慢性胃炎”病史12年，双下肢静脉曲张史10年。

入院查甘油三酯2.64 mmol/L，总胆固醇1.97 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.22 mmol/L，血肌酐62 μmol/L。梅毒抗体阳性[甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度1:32]。

心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏超声检查提示左室舒张末内径46 ml，左室射血分数58%，未见节段性室壁运动异常。颈动脉超声示双侧颈外动脉起始处闭塞，双侧颈动脉可见回声为混合性斑块。腹部及肾动脉超声及胸片未见异常。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危组）；高脂血症；心律失常（完全性右束支传导阻滞）；颈动脉粥样硬化；慢性胃炎；双下肢静脉曲张；梅毒。

诊疗经过

入科后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、硝酸异山梨酯、美托洛尔、咪达普利、依诺肝素等对症治疗。

择期行冠状动脉造影示冠脉呈右优势型，前降支（LAD）全段管径细小、迂曲，近段狭窄70%~80%，中远段局限性管状狭窄约90%，回旋支全段管径较细小，右冠远段60%~70%狭窄。

遂经6F EBU 3.5指引导管于LAD置入Runthrough导丝，于LAD中远段、近段分别置入2.5 mm×18 mm、3.0 mm×18 mm支架（12个大气压释放）各1枚，左主干（LM）-LAD以支架跨越分支（Crossover）技术置入3.5 mm×13 mm支架（16个大气压释放）1枚，再应用2.5 mm×15 mm球囊（16个大气压）后扩张LAD中远段病变，术后造影未见明显冠状动脉夹层或分支闭塞。

患者术后即出现胸痛，含服硝酸甘油无缓解，伴大汗、胸痛持续加重，紧急再次行造影示LAD近段闭塞，再次置入Runthrough导丝，首先以2.5 mm×15 mm球囊扩张，LAD闭塞段再置入2.75 mm×13 mm支架1枚（12个大气压释放），应用3.5 mm×9 mm球囊后扩张（12个大气压），术后局部未见残余狭窄，血流达TIMI 3级。术后应用替罗非班24小时，患者无胸痛发作，复查心电图未见改变。