作者：因果

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什么是再喂养综合征？

再喂养综合征（refeeding syndrome，RFS）是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后，出现一系列电解质紊乱（低磷血症、低钾血症、低镁血症）、糖代谢异常、维生素缺乏及其相关系列症状的综合征¹^,²。

营养不良的老年患者、肿瘤患者、神经性厌食症、长期住院、慢性感染性疾病等RFS患病率明显升高。其中肿瘤患者中RFS的患病率高达25％，重症患者中RFS发病率＞34％³。

RFS如何诊断?

目前RFS没有统一的诊断标准，重新给予营养支持治疗后血清磷降低是RFS的特征性表现，血清磷水平＜0.5 mmol/L时可诊断为RFS³。

再喂养综合症的临床表现及发生机制

饥饿期间，胰岛素分泌减少伴随胰岛素抵抗，胰高血糖素分泌增加，细胞内糖原分解、脂肪和蛋白质分解以提供能量并参与糖异生。这一分解代谢过程导致机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素的消耗，但此时血清磷、钾、镁浓度可能正常¹^,⁴。

重新开始营养治疗，特别是补充大量糖类物质后，血糖升高，使得胰岛素分泌恢复，糖酵解-氧化磷酸化重新成为主要供能途径。胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1（Vit B1），从而导致Vit B1的下降。RFS的的这种代谢特征，通常在营养治疗后3~4天内发生¹^,⁴。

1. 低磷血症

低磷血症是RFS的主要病理生理特征，血磷浓度在0.8~0.5mmol/L为轻度低磷血症，0.5~0.3mmol/L为中度低磷血症，0.3mmol/L以下则为严重低磷血症。对于RFS而言，低磷血症的定义是指血液中无机磷浓度低于0.5mmol/L。

低磷血症通过以下途径参与RFS的发生：

①磷是细胞内核苷酸、核蛋白、磷脂的组成部分，营养治疗过程中镁进入细胞，促进细胞增殖和以上物质的合成，造成细胞内磷的消耗；

②由于糖酵解和氧化磷酸化恢复，细胞腺嘌呤核苷三磷酸（Adenosine triphosphate,ATP）、肌酐磷酸激酶等物质和酵解中间产物6-磷酸葡萄糖 (Glucose-6-phosphate,G-6-P）大量产生，造成磷的消耗；

③各组织间磷分配不平衡；

④磷在红细胞的跨膜转运依赖血磷浓度形成的梯度，低磷血症使得红细胞内磷及2，3-DPG消耗殆尽，血红蛋白氧和曲线左偏，影响心肌、神经等组织供氧；

⑤导致代谢性酸中毒，消耗细胞内的ATP、2,3-二磷酸甘油酸（2,3-bisphosphoglyceric acid,2，3-DPG），并促使磷向细胞外移动。

2. 低钾血症

低钾血症是RFS致死的主要原因。饥饿期间，细胞通过Na+-K+-ATP泵摄钾能力降低，细胞内钾离子浓度下降；营养治疗期间，胰岛素和ATP增强Na+-K+-ATP泵的转移，使细胞内钾浓度升高，细胞外钾浓度降低，导致细胞超极化，抑制神经纤维电传导，从而导致全身各系统异常:

神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；

消化道出现肠麻痹、便秘症状；

细胞释放钾受抑制，导致肌肉细胞收缩时血管扩张和供血不足，出现横纹肌溶解；

心肌细胞短期超极化表现为心电图QT间期延长，心率和血压下降，长期超极化则诱发心律失常，表现为窦性心动过速、房性早搏或室性早搏，甚至出现心跳骤停而导致患者死亡;

低钾血症常合并代谢性碱中毒，进一步加重呼吸抑制。

3. 低镁血症

血浆镁离子被负电荷吸引，聚集于细胞膜外表面，减少钠通道的开放，导致细胞超极化，所以营养治疗阶段低镁血症可以减少神经细胞的极化程度，使神经细胞传导增强，从而出现抽搐、癫痫等神经兴奋性增高的症状。

4. Vit B1缺乏

机体处在饥饿条件下，合成代谢下降，肝脏等器官所需Vit B1较少。营养治疗时，虽然补充大量氨基酸，因缺乏Vit B1时，蛋白合成受阻，血支链氨基酸增多，其生酮、氧化途径亦增强，导致乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒，加剧呼吸衰竭，使小动脉、静脉扩张，加剧充血性心力衰竭。

此外，Vit B1是胆碱酶抑制剂，营养治疗阶段，机体对Vit B1需求增加，加之VitB1体内储量较少(30mg)，可导致神经系统VitB1缺乏，乙酰胆碱分解增多，神经传导受阻，表现为上升性对称性感觉、运动、反射障碍和记忆障碍，如麻痹、肌痛、Wernicke's脑病。

5. 循环充血

饥饿期间，长期低血容量、细胞内ATP耗竭导致心脏萎缩、心动过缓、搏出量降低。营养治疗期间，高血糖、高胰岛素血症、低磷血症、补液过度导致水钠潴留、循环充血、前负荷加重，然而由于磷总量消耗，心肌细胞ATP合成相对不足，心功能失代偿，出现体循环和肺循环衰竭的症状。

如何应对RFS？

1. 准确识别RFS高风险患者

要应对RFS，应首先做到准确识别RFS高风险患者[2]，临床中的RFS高风险患者通常有以下两种：

有下列一个或多个表现

•BMI＜16kg/㎡

•过去3~6个月内非故意体重丢失大于15%　

•超过10天几乎或完全没有营养摄入

•在喂养前出现低钾

•低磷或低镁血症

有下列两个或更多个表现

•BMI＜18.5kg/㎡

•过去3~6个月内非故意体重丢失大于10%

•几乎或完全没有营养摄入超过5天

•有酗酒史或药物(如胰岛素、化疗药、利尿剂)滥用史

2. RFS的处理

对于RFS患者，可参考2021年CSCO恶性肿瘤营养治疗指南进行处理：对于进食量明显减少持续5天及以上的患者，推荐在最初几天时间里缓慢增加营养摄入（经口、肠内或肠外），采取预防措施以防止发生再喂养综合征，在营养治疗过程中，监测生命体征及水、电解质平衡⁵。

建议高风险患者接受营养治疗时，最初2天的每日供能量不能超过能量需求量的一半，从10~15kcal/（kg·d）开始，在随后的4~7天逐步增加直到满足能量需求。严密监测循环血容量、液体平衡、电解质水平、心率和心律以及临床表现。此外，在营养治疗过程中，需补充Vit B1 200~300mg/d及微量元素。对于出现电解质代谢紊乱的患者，需密切调节电解质至平衡⁵。

恶性肿瘤的营养支持治疗策略

根据2021年CSCO恶性肿瘤营养治疗指南⁵，RFS患者可采用以下营养支持治疗策略。

1. 能量

可采用估算法推测肿瘤患者能量需要量：卧床患者20～25kcal/(kg·d)，活动患者25～30kcal/(kg·d)。

非胰岛素抵抗状态下三大营养素的供能比例与健康人群类似，为碳水化合物50%~65%、脂肪20%~30%、蛋白质10%~15%；胰岛素抵抗患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高脂肪的供能比例。营养治疗的能量应满足患者需要量的70%以上。

2. 水和电解质

建议全天水摄入量（包含饮食及食物所含的水）：30～40ml/(kg·d)。丢失的水分须额外补充，尿量维持在1000～2000ml/d。对于心、肺、肾等脏器功能障碍的患者需注意防止摄入过多。电解质应维持在正常范围。

3碳水化合物

肿瘤患者饮食中碳水化合物和脂肪的最佳比例尚未确定。参考健康人群标准，碳水化合物供能比例为50%～65%。

但是肿瘤细胞存在Warburg效应，无论是否氧供充足，肿瘤细胞都倾向于通过糖酵解方式来获取能量，而高糖环境促进肿瘤细胞的转移。因此，对合并胰岛素抵抗伴体重下降的患者，建议提高脂肪供能比例，降低碳水化合物供能比例，选择饮食时需考虑食物的血糖指数（glycemic index，GI）和血糖负荷（glycemic load，GL）。

4. 蛋白质

推荐肿瘤患者蛋白质摄入量应超过1g/(kg·d)，建议达到1.5～2g/(kg·d)。

对于肿瘤患者最佳的氮供给量目前尚无定论，蛋白质摄入增加可促进肿瘤患者肌肉蛋白质合成代谢，有利于维持氮平衡，因此，肿瘤患者的蛋白质需要量要高于正常人，2017 ESPEN肿瘤患者营养指南建议，肿瘤患者蛋白质摄入量应在最低供给量1g/（kg·d）到目标供给量1.2～2g/（kg·d），老年慢性病患者蛋白质供给量推荐在1.2～1.5g/（kg·d）。

急性或慢性肾功能衰竭的患者，蛋白质的补充分别不应超过1.0或1.2g/（kg·d）。

蛋白质补充应满足100%需要量。食物蛋白质的最好来源是鸡蛋、低脂乳制品、鱼、家禽、瘦红肉等，尽量少食用加工肉。

5. 脂肪

参考健康人群标准，脂肪供能比例为20%～30%，在胰岛素抵抗的肿瘤患者中，肌细胞对葡萄糖的摄取和氧化受损，对脂肪的利用是正常或增加的，而肿瘤细胞主要通过葡萄糖来满足能量需求，对脂肪酸和酮体的利用率很低，因此，推荐增加脂肪供能比例。

2017年我国卫生行业标准建议恶性肿瘤患者脂肪供能占总能量的35%～50%。鉴于脂肪对心脏和胆固醇水平的影响，宜选择单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，并应适当增加富含n-3及n-9脂肪酸食物。

6. 微量营养素

维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。维生素分为脂溶性（维生素A、D、E、K）和水溶性（维生素B、C）两大类。对临床有实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，需注意补充。

总结

RFS的发生与病理生理改变，与胰岛素分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强有关，出现明显的低磷、低钾、低镁血症和水电解质紊乱等代谢异常。

临床中，早期评估并识别容易发生再喂养综合征的高危病人；与临床沟通，根据病情制定个体化营养治疗方案，评估结果及时动态调整治疗，更利于达到完美的营养治疗效果；再喂养的初始阶段能量及氮量的供给宜低，在10~14天内逐步、缓慢递增供给量，直到达到预期目标量或患者可耐受的量。

参考文献

[1] 孙冠青, 石汉平. 再喂养综合症的病理生理[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2008(01):8-9.

[2] 齐玉梅. 肿瘤营养治疗中的再喂养综合征(详见光盘)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016,3(02):107.

[3] 郭继武, 祁玉璟, 高彩艳, 等. 再喂养综合征的诊断与治疗[J]. 中华消化外科杂志, 2020,19(10):1108-1110.

[4] 石汉平, 孙冠青. 重视再喂养综合征的诊断与治疗[J]. 新医学, 2009,40(10):631-633.

[5] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤患者营养治疗指南2021[J].