“千县万医”专栏

广安市

病例报告者：四川省广安市人民医院郭俊林

病例简介

患者女性，68岁。主诉“心悸不适1周”入院。

现病史：患者症状表现为入院前1周余爬楼梯时出现心悸、胸闷，爬一层楼梯即可出现上述症状，休息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难，喜高枕卧位，伴轻微咳嗽，无咳痰，咯血，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无恶心、呕吐等。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认输血史，既往有左膝关节手术史。

入院血压140/80 mmHg。实验室检查结果提示，心肌肌钙蛋白I 0.01 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.3 ng/ml，B型脑钠肽1770.0 pg/ml。尿常规白细胞11719/μl，细菌8650/μl，镜下白细胞>50/高倍镜视野（HP），镜下脓细胞>50/HP。

血常规、甲状腺功能、肿瘤标志物、肝功能、肾功能、电解质、凝血试验、D-二聚体、血脂测定、血浆葡萄糖、大便常规、大便潜血、输血前免疫全套等检验项目未见明显异常。

心电图提示，窦性心动过速（心率79次/分），完全性左束支传导阻滞，QRS波群时限143 ms。心脏超声提示全心扩大，左心室舒张末期内径增大，左室收缩功能减低，主要测值为左房直径36 mm，左室直径61 mm，右室直径35 mm，右房直径39 mm，左室射血分数（LVEF）31%，心室缩短分数15%。中下腹高分辨薄层CT平扫提示：右肾铸型结石。

诊断

扩张型心肌病、心脏扩大、心律失常（完全性左束支传导阻滞）、心功能Ⅲ级；尿路感染；右肾结石。

诊疗经过

入院后药物治疗策略，给予培哚普利2 mg每日1次（qd），螺内酯片20 mg qd，比索洛尔片2.5 mg qd，同时予左氧氟沙星抗感染治疗。根据患者病史和心电图、心脏超声辅助检查结果，考虑患者为终末期心力衰竭，经与患者家属沟通后，决定行心脏再同步化治疗（CRT）。术后复查常规心电图提示起搏器节律（心率90次/分），QRS波群时限减低为90 ms。

出院时患者诉心悸、胸闷等症状好转，查体示心前区无隆起，各瓣区未闻及明显杂音，心率65次/分。出院前尿常规提示，白细胞805/μl，细菌83/μl，镜下白细胞2~3/HP，镜下脓细胞0/HP。

出院诊断为扩张型心肌病、心脏扩大、心律失常（完全性左束支传导阻滞）、心功能Ⅲ级（纽约心功能分级）、CRT安装术后；尿路感染；右肾结石。

出院后10天患者出现发热症状，体温最高39.0℃，遂再次入院。入院后复查尿常规提示，白细胞967/μl，细菌307/μl，镜下白细胞>40/HP，镜下脓细胞＞5~10/HP；尿细菌培养结果提示培养2日、培养5日均未见细菌生长。术后20天复查常规心电图提示起搏器节律（心率97次/分），QRS波群时限减低为93 ms。