2014 版欧洲心脏病学会（ESC）急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南，是ESC继2000年以来推出的第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南肺栓塞。阜外心血管病医院的熊长明和何建国等在本刊解读了ESC急性肺栓塞指南。

作者认为，新版指南与前两版相比，进一步强化了危险分层的概念；首次推荐了新型口服抗凝药物的使用；同时明确地提出了慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断流程和治疗策略。该版指南较前两版更为实用，操作性更强，认真解读和推广该版指南必将有助于提高我国肺栓塞的防治水平，改善患者的预后。

危险分层：休克或低血为高危患者

新版指南的危险分层非常实用。若患者存在休克或低血压，则为高危患者。

高危患者强调尽早行CT肺动脉造影明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗；对于存在溶栓禁忌或溶栓失败的，可以行外科肺动脉血栓切除术，也可以行经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术。

非高危患者进一步分为高度临床可能性和低中度临床可能性两组，对于肺栓塞高度临床可能性的患者，强调行CT肺动脉造影明确诊断。

对于肺栓塞低中度临床可能性的患者，可以先行D-二聚体检查，对于D-二聚体阳性患者，再进一步行CT肺动脉造影。

新版指南明确地对中危患者进行进一步分层。根据右心功能和心肌损伤标志物，将中危患者分为中高危（右心功能不全和生物标志物同时阳性）和中低危（右心功能不全和生物标志物两者之一阳性或均为阴性）。

长期抗凝治疗：建议首次抗凝至少3个月

急性肺栓塞患者长期抗凝的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

其中由一时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、妊娠、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。

对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。

在长期抗凝治疗药物选择方面，大部分患者应用维生素K拮抗剂，而肿瘤患者应用低分子量肝素比维生素K拮抗剂则更加安全有效。

新型口服抗凝药物首次获推

新指南推荐，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等4 种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（Ⅰ，B）。

其中利伐沙班（15 mg，2 次/d，3 周后改为20 mg，1 次/d），和阿哌沙班（10 mg，2 次/d，7 d 后改为5 mg，2 次/d）可作为单药治疗。

达比加群（150 mg，2 次/d；>80 岁患者：110 mg，2 次/d）和依度沙班则必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用。

指南同时强调这4 种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的患者。对于急性期胃肠外抗凝药物，除了克赛、亭扎肝素和磺达肝癸钠，新版指南又增加了2 种低分子量肝素：达肝素和那屈肝素。

新版指南同时推荐了利伐沙班（20 mg 1 次/d）、阿哌沙班（2.5 mg，2 次/d）、达比加群（150 mg，2 次/d；>80岁患者：110 mg，2 次/d）3 种新型口服抗凝药可替代华法林用于长期抗凝治疗（Ⅱa，B）。依度沙班由于在长程抗凝方面尚未进行临床试验，因此目前尚不推荐用于长期抗凝治疗。

此外，阿司匹林在新指南中急性肺栓塞二级预防的地位有所提升。指南推荐，对于不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药物的患者，可以考虑口服阿司匹林进行预防，阿司匹林可以降低30%~35%的静脉血栓栓塞的复发率。

来源：熊长明, 郑亚国, 何建国, 等.2014 版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南解读. 中国循环杂志, 2014, 29:864-866.