有心血管病的女性，1/3需在妊娠期使用心血管病类治疗药物。而妊娠又是个特殊时期，临床医生用药时既需考虑妊娠本身生理变化特点，又要必须考虑对胎儿的影响。

一、β受体阻滞剂不增加严重致畸

妊娠与心脏病注册研究（ROPAC）、魁北克注册研究等研究显示，β受体阻滞剂与胎儿发育迟缓相关，甚至与新生儿低血糖、心动过缓以及低血压相关。

还有一项纳入12项研究的荟萃分析表明，该药虽并不增加严重致畸风险，但与部分心血管缺陷、唇腭裂等畸形相关。

因此，妊娠女性使用时尚需密切监测其相关不良反应。而且，就现有用药经验，推荐优先使用拉贝洛尔及美托洛尔，不推荐使用阿替洛尔。

二、甲基多巴安全

甲基多巴是妊娠高血压患者常用药，对胎儿较为安全。

三、抗凝剂：早期不易应用大剂量华法林

抗凝剂也是常用药，华法林可穿过胎盘屏障，孕早期应用可导致胎儿面部、骨骼以及中枢神经系统发育异常以及出血。对于需要抗凝治疗的女性，可选用普通肝素以及低分子肝素。

对于置入机械瓣膜的患者，AHA/ACC及ESC指南均推荐，在妊娠中期及后期使用维生素K拮抗剂（VKA）；早期可使用低剂量VKA（醋硝香豆素<2 mg，苯丙香豆素＜3 mg或华法林＜5 mg/天），同时监测INR值，若需大剂量VKA，可用低分子肝素或普通肝素代替；进行低分子肝素治疗时需每周监测抗Xa因子峰值水平。新型抗凝剂，如达比加群及利伐沙班，尚不推荐。

四、钙拮抗剂

钙拮抗剂，可引起低血压和胎盘灌注不足。欧美指南推荐维拉帕米作为治疗房颤及特发性持续室速的二线用药，但不排除造成胎儿房室阻滞及心动过缓的可能性。

五、ACEI及ARB具致畸性禁用

ACEI及ARB具有致畸性，禁用于整个妊娠过程。

六、抗心律失常药：胺碘酮要慎用

在抗心律失常方面，腺苷及普鲁卡因胺可安全用于妊娠期治疗，无致畸作用。有研究发现，胺碘酮与新生儿短暂性甲状腺功能减退及神经功能异常风险增加有关。

长期用于慢性室上速时，β受体阻滞剂美托洛尔及普萘洛尔与地高辛可首选，无效时可用氟卡尼或索他洛尔。不过索他洛尔可能与胎儿生长受限有关。其他药物无效时可口服维拉帕米，再无效可选普鲁卡因胺或普罗帕酮。

对于持续性室速首选电击复律；血流动力学稳定的持续性单形性室速患者可选静注普鲁卡因胺或索他洛尔治疗；长期治疗可选β受体阻滞剂、维拉帕米（一线药物）或氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔（二线药物）治疗；胺碘酮用于治疗致命性心律失常，或在其他治疗禁忌时使用。

七、他汀

目前尚无他汀致畸相关证据，但尚不能排除他汀有害的可能性。

八、利尿剂与醛固酮拮抗剂

布美他尼、呋塞米及氢氯噻嗪可致羊水过少，增加胎儿电解质失衡风险。不推荐应用布美他尼、呋塞米及氢氯噻嗪治疗妊娠期高血压，但可用于治疗心衰；不推荐应用螺内酯，可用依普利酮代替，但依普利酮只能在其他利尿剂无效时用于治疗妊娠女性的心衰。

九、地高辛无致畸性

地高辛无致畸性，但可能与流产及死胎有关。不可根据血药浓度调整剂量，应根据临床效果进行调整。

妊娠期心衰治疗药物的选择：肼苯哒嗪及硝酸酯类药物可用于代替ACEI及ARB；多巴胺可用于增加正性肌力；β受体阻滞剂也可用于治疗（与非妊娠女性相同）；利尿剂用于缓解心衰症状；避免使用螺内酯。

十、抗血小板治疗

妊娠早期使用阿司匹林与腹裂畸形风险增加（2~3倍）有关，且阿司匹林与妊娠期动脉导管早闭有关，增加胎儿出血风险（包括颅内出血）。目前低剂量阿司匹林广泛用于预防早产及子痫前期，相关证据多有争议。

氯吡格雷应用经验较少，建议谨慎使用，其他抗血小板药（替格瑞洛及糖蛋白IIb/IIIa）妊娠期安全数据不足。

妊娠期抗缺血治疗药物的选择：β受体阻滞剂为一线抗缺血药物；钙拮抗剂与硝酸酯类药物也可用于治疗；尽可能避免使用他汀（可能有致畸性）；低剂量阿司匹林为首选抗血小板药物；最后考虑使用氯吡格雷。

来源：

[1] 改编自医脉通网站，原文题目“Nature子刊：妊娠期心血管病用药安全综述要点”

[2] Pieper PG. Useof medication for cardiovascular disease during pregnancy. Nat Rev Cardiol, 2015, 12(12):718-29.

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