“千县万医”专栏

眉山

病例报告者：四川省眉山市中医医院王霞

病例简介

患者男性，69岁。因“右腰腹胀痛6小时”收入泌尿外科。

入院前6小时无明显诱因出现右腰腹痛，呈持续隐胀痛，难以忍受，无放射痛，无胸闷、胸痛表现，无腹痛，无双下肢水肿。

门诊腹部超声提示：右肾积水、输尿管中段结石？平素体健，无烟酒嗜好。入院心电图提示窦性心动过缓，心率59次每分（bpm），肢体导联低电压。手术前实验室检查：血常规、肝功、电解质正常，传染病筛查正常，随机血糖8.15 mmol/L，肾功能：肌酐清除率146.20 umol/L，尿素氮11.11 mmol/L。

诊断

右输尿管中段结石、右肾积水

诊疗经过

入院后第3天行右输尿管镜检及钬激光碎石术，手术顺利，术后予卡络磺钠止血、头孢米洛抗感染、泮托拉唑抑酸及对症处理。术后3日患者下床小便时，突然昏倒在地，意识丧失，呼之不应。

查体：双瞳直径达0.6 cm，对光反射、角膜反射消失。遂立即行心肺复苏（CPR）、有创呼吸机辅助通气治疗，建立深静脉通道，行升压、强心、纠酸、抗心律失常、补液处理。心脏骤停15分钟后查心电图为窦性心律、完全性右束支传导阻滞、下壁导联ST段抬高。

抢救约半小时后，患者瞳孔直径缩小为0.4 cm，予多巴胺及去甲肾上腺素升压、呋塞米利尿，加强补液。

1小时后，床旁肌钙蛋白结果回复>0.35 ng/ml，D-二聚体>5 mg/L，血糖22.46 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，乳酸脱氢酶624 U/L，肌酸激酶116 U/L，肌酸激酶同工酶51 U/L，羟丁酸脱氢酶349 U/L，脑钠肽（BNP）9.46 pg/ml，血气分析：PH 7.26，二氧化碳分压37 mmHg，碳酸氢根16.6 mmol/L，碱剩余-9.7。床旁胸部X线摄片：心肺无异常。

患者心脏骤停后约3小时转入心脏内科监护室继续抢救治疗。入科诊断：心脏骤停；冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前间隔、右室心肌梗死，心源性休克，心功能II级；肺栓塞？低钾血症；代谢性酸中毒；右输尿管中段结石伴右肾积水术后；多发肋骨骨折。

立即予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg抗血小板，予低分子肝素钠抗凝、降脂、利尿并口服螺内酯、美托洛尔等药物治疗；持续去甲肾上腺素+多巴胺静脉泵入维持血压90/60 mmHg以上，予大量补液2500~3000 ml后，尿量增多至＞2000 ml/d。

予抗心律失常、镇静、神经保护治疗12小时后患者神志转清，予停用有创呼吸机，改无创呼吸机辅助呼吸并吸痰；余对症支持、改善心肌代谢治疗等共11天，期间心电图胸前、右室导联T波由倒置逐渐演变为直立。

出院时患者一般情况尚可，仍需多巴胺+间羟胺静脉泵入维持血压。其后转入外院继续治疗，多巴胺等升压药物静脉泵入维持9天后，血压稳定正常范围，行冠脉造影术，提示冠脉正常，胸部增强CT排除肺栓塞，头颅核磁共振无异常。心血管磁共振显像（CMR）提示：前壁、下壁心肌梗死？

专家点评

中国医学科学院阜外医院丰雷、赵杰教授指出，从患者病史、猝死表现、心电图演变过程、心肌酶学结果，到后来发生心源性休克、低血容量，再到最后CMR检查结果，均提示急性心肌梗死诊断。

从病变部位上看，主要是下壁、右室心肌梗死，推测罪犯血管可能在右冠状动脉。鉴于本患者发病后冠脉造影正常，心肌梗死可能由于持续性冠状动脉痉挛，或不稳定斑块破裂、血栓形成后自溶所导致。

根据本例患者猝死诱因（外科手术后），血气分析结果，心电图表现为SⅠQⅢTⅢ、完全性右束支阻滞和D-二聚体结果等，尚不能排除肺栓塞诊断，可以通过发病前后胸片的对比初步鉴别，例如是否出现肺动脉段突出（肺动脉压力急剧升高）等。

本例患者心功能和BNP正常，因此低血压考虑梗阻性休克可能性大。总之，从诱因来看，患者肺栓塞可能性大，其后可能由于应激状态等导致右冠状动脉痉挛或血栓形成产生下壁及右室心肌梗死。鉴别诊断还需考虑体位性低血压、长QT综合征等。

综上，在基层医院检查条件有限的情况下，症状和基本辅助检查结果的判读和动态观察是诊断成功的基石。

临床生涯同进步
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