《美国心脏病学院会刊》（JACC）近日刊发了阜外医院张澍教授等的述评文章《左束支起搏》，就左束支起搏的研究现状及未来发展前景进行了分析，还介绍了中国同行在此领域的工作。

左束支起搏，是一种较为理想的生理性起搏方式，可弥补希氏束起搏的不足，是目前起搏领域的又一重大创新。

传统起搏的问题

传统右室起搏可以导致心室电-机械失同步，但与心衰和房颤风险增高密切相关。

通过双室起搏进行心脏再同步化治疗，可以改善心室同步性，并且心衰伴宽QRS波亚组患者能够得到临床获益。

近年来，希氏束起搏作为一种生理性起搏方式备受瞩目。由于其植入难度大、对于宽QRS波患者手术成功率低、起搏阈值高且不稳定，导致希氏束起搏的临床应用受限。

因此，有学者提出跨越传导阻滞区在希氏束远端起搏传导系统的概念。已有临床研究证明了通过穿室间隔的方法进行左束支起搏的可行性，术中获得了窄的起搏QRS波形态、快速同步化的左室激动，以及纠正了左束支传导阻滞（LBBB）。

LBBB的假说源于增加起搏输出可以穿透LBBB区域，从而通过越过阻滞部位直接激动左束支（LBB）来纠正LBBB。El-Sherif等在短期研究中首次提出起搏LBB这一概念，在该研究中，运用希氏束起搏在20V的起搏输出下激动LBB。基于此，Teng等进一步推测可以将起搏电极tip端置于希氏束（HB）远端以纠正LBBB。

黄伟剑等报告首例左束支起搏

黄伟剑等在对心衰伴LBBB患者行希氏束起搏时完成并报道了首例LBBP。

术中尝试希氏束起搏以10 V/0.5 ms输出不能纠正 LBBB，而将电极导线tip端往心室方向远端送入，以0.5 V/0.5 ms输出即可纠正LBBB。

起搏时心电图可见右束支传导阻滞（RBBB）形态，同时通过调整AV间期，使QRS波完全正常化。

该患者最终阈值低且稳定，心衰症状明显改善，左室射血分数显著提高，左室容积缩小。

陈柯萍等经室间隔行左束支起搏系列研究

陈柯萍等采取经室间隔的方法对心动过缓患者行左束支起搏。

在该研究中，将电极导线tip端置于IVS右侧面，起搏心电图（ECG）呈现LBBB形态；随着电极导线tip端进入IVS左侧面，起搏心电图表现为右束支（RBB）传导延缓形态，说明此时已起搏左束支。

值得注意的是，起搏心电图QRS时限和右室心尖部及右室间隔部起搏相比显著缩短，而阈值和两者相当。

在自身心律下记录到LBB电位提示起搏位点位于左束支，可通过三维心脏超声进一步证明电极导线tip端位于IVS左侧面心内膜下及其附近。

在该研究中，LBBP可以在低输出的情况下纠正LBBB和RBBB，这对于特殊传导系统生理学及LBBP临床应用的认识具有重要意义。

左束支起搏操作要点

在施行LBBP时，将起搏导线垂直于室间隔是至关重要的，通常采用左前斜30°或者右前斜30°，该位置在透视下位于三尖瓣环下方约15-20mm处（如中心插图所示）。

这样做可以相对简便地将导线螺旋送至室间隔左侧面。通过观察ECG特征性改变以及记录到LBB电位有助于指导导线旋进室间隔内的操作。

起搏IVS右侧面可以出现LBBB的QRS形态。随着导线的旋入，LBBB形态会逐渐消失，直到出现RBBB形态，说明起搏了左束支（如中心插图所示）。

当起搏导线位于左束支或其附近时，可以记录到左束支电位。一旦观察到心电图及腔内电图呈现LBBP的特点，应该立即停止继续旋入导线以免室间隔穿孔。

左束支起搏

相关机制研究

邹建刚等研究表明记录到左束支电位的LBBP可以和HBP一样实现心室的同步化。另一项运用三维激动标测的研究进一步说明LBBP和HBP可以产生相似的左室激动顺序。

在一项纳入33位房室传导阻滞（AVB）患者的研究中，李晓飞等报道LBBP不仅可以实现稳定且低的起搏阈值，更窄的QRS时限，还可以维持左室机械同步性。

LBBP电学特点总结如下：

①V1和V2导联中观察到RBB传导延缓或阻滞的形态，表明此时仅仅激动了LBB；

②在大约50%-80% LBBP患者中可记录到LBB电位。从LBB电位到QRS起始时限（通常在15-30ms）要短于从HB电位到QRS起始的时限；

③可以记录到LVAT大约在80ms左右，表明激动通过左束支实现在左室固有传导系统中快速扩布。

选择性与非选择性左束支起搏

LBBP可以分为选择性LBBP与非选择性LBBP。对于非选择性LBBP，起搏信号到QRS起始无等电位线，说明除了左束支以外，还同时激动了心肌成分。

反之，对于选择性LBBP，从起搏信号到QRS起始具有明确的等电位线。LBBP通常产生不完全性RBBB（RBB传导延缓）。

依据纵向分离理论，倘若LBB与RBB之间没有联系，LBBP应产生完全性RBBB。而术中却常观察到不完全性RBBB。在LBBP期间，从希氏束逆传的激动（或者由于其他机制激动传导系统右室面）可以激动RBB及其分支。

然而对于完全性LBBB的患者，在LBBP期间也可观察到RBB传导延缓（不是完全性RBBB），逆传激动这一解释似乎说不过去，这说明LBB和RBB之间存在某种横向联系。

临床意义

LBBP最大的优势在于起搏位点位于传导病变或易损区远端，与HBP相比，采用穿IVS技术使LBBP施行起来相对简单，且无需对电极导线精确定位。

LBBP在起搏治疗中具有以下意义：

① 对于心衰伴真性LBBB的患者而言，LBBP可以替代传统双室起搏心脏再同步化治疗（CRT）；

② 对于难以控制心室率的房颤施行房室结消融的患者，LBBP可以越过HB及其附近区域起搏（术中造成的HB水平以下阻滞或房室结传导阻滞）；

③ LBBP最大的特点是起搏QRS时限通常＜130 ms，显著短于右室起搏，适用于心动过缓的患者；

③ 和HBP相比，LBBP阈值低且稳定，从而延长电池寿命且无需备用起搏导线，且更好的R波感知使起搏管理更为简单；

⑤ 对于HBP失败的患者，采取LBBP是合理的选择。

亟待解决的问题

（1）远期疗效及患者获益如何，还有待验证；

（2）缺乏关于LBBP电极导线安全性评估的相关研究；

（3）LBBP的定义及标准尚未统一；

（4）缺乏专门的递送工具及起搏电极导线。

结论

左束支起搏能够跨越传导病变区域，产生窄的QRS波以及快速的左室达峰时间，LBBP阈值低且稳定。LBBP作为一种新兴的起搏治疗技术，避免了希氏束起搏及右室起搏的局限性。在临床实践中，需开展大规模的临床试验验证其有效性、安全性及其适用人群。

来源：心律学

欢迎购买《中国循环杂志》指南增刊和《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》！

《中国循环杂志》指南专刊，邀请来自国内各相关领域的资深专家，对过去一年近 30 个重要指南进行了详尽解读，愿能为广大心血管医生带来新知识、新理念、新思维。点击查看内容

长按图片，显示识别二维码，或用手机扫描二维码即可进入购买流程：

“阜外说心脏”入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单

“阜外说心脏”，采用网络直播的方式，向广大心血管疾病患者提供科学、规范、靠谱的心血管疾病自我管理知识。经国家心血管病中心推荐，卫健委宣传司评选，“阜外说心脏” 系列节目入选国家卫生健康委品牌活动推荐名单。

每天一个微视频，助您心血管健康。

关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒

近期我们发现一些网站冒用“中国循环杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速发表”。

我刊郑重提醒各位作者，向《中国循环杂志》投稿，一定要登录中国循环杂志官方网站：

http://www.chinacirculation.org

进入“作者投稿”，在“作者投稿管理平台”中投稿。

本刊联系电话：010-68331974

订阅点击：

http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy