左主干病变常被认为是介入治疗的“禁区”，但阜外医院郑哲和徐波等近日在JACC杂志介入子刊发表了全球最大样本的搭桥和介入对比治疗左主干病变研究显示，对于无保护左主干病变，接受搭桥手术的患者远期预后优于介入治疗，但对于复杂程度不高的无保护左主干病变患者，置入药物洗脱支架（DES）可作为搭桥手术的替代选择。

该研究入选了4046名无保护左主干病变患者，并进行了3年随访，其中1442例患者接受介入治疗，2604例接受了搭桥手术。

从总体上看，在阜外医院接受介入治疗的无保护左主干患者3年随访死亡率为3.8%，高于搭桥手术组2.5%（P=0.03），校正基线资料后，介入治疗较搭桥治疗的死亡率增加70%。二者的复合终点相似（介入治疗：7.5%；搭桥：9.4%）。搭桥治疗组的患者虽然再次血运重建的比例较低，但卒中的发生率较高。

研究又进一步将无保护左主干患者分成了病变较为复杂的组别（SYNTAX评分>32分）和轻中度复杂的组别（SYNTAX评分≤32分）进一步分析。

结果显示，对于占到入选人群60%的SYNTAX评分≤32分的患者，植入DES和CABG的全因死亡率没有差异。但接受介入治疗的患者再次血运重建的比例较高。

而对于SYNTAX评分>32分的患者，接受DES置入的患者全因死亡风险增加了2倍，死亡、心肌梗死或卒中的复合终点事件发生风险增加82%。

同期刊发的述评称，虽然之前的PRECOMBAT研究和SYNTAX研究均发现，介入和搭桥手术治疗无保护左主干病变患者的复合终点没有差别，但由于样本量小，统计学效力不够，其中PRECOMBAT研究仅入选600患者，SYNTAX研究和仅为705例患者。

而该研究入选了4千余例患者，结果进一步支持目前指南的推荐，即搭桥手术仍为左主干病变的首选治疗手段，而介入治疗的地位也较前提升，无保护左主干从Ⅱb类推荐升为Ⅱa类推荐或Ⅰ类推荐。

作者在讨论中指出，在阜外医院，无保护左主干病变占到了搭桥手术23.1%，但仅仅占介入治疗患者的4.6%，反应了阜外医院对左主干病变治疗方式的选择情况。

相比MAIN-COMPARE 研究的3年死亡率为8.3%，SYNTAX研究3年死亡率为12.1%，而本研究中3年死亡率较低，仅为3%左右，作者一方面认为这可能是由于该组患者年龄较轻，危险程度较低有关。另一方面，也有可能与人群特点不同有关，比如在韩国的研究中，2年死亡率仅为2.4%~3.4%。

述评同时指出，搭桥治疗虽然是目前的首选方法。但手术治疗严重的左主干病变患者死亡风险也较高。比如一项研究发现，与没有左主干的患者相比，左主干病变的患者搭桥术后死亡增加3倍，远期死亡增加50%。另一方面，由于技术进步，PCI治疗左主干病变的成功率和远期预后则越来越好。总之，更简单、更有效，远期效果更好的手段将越来越有优势。

而对于SYNTAX评分≤32分的无保护左主干病变患者，搭桥手术和介入治疗究竟孰优孰劣，今年即将公布的EXCEL研究和NOBLE研究将使用新一代支架，对比搭桥手术，以得到确定性结论。

来源：1. Zheng Z, Bo Xu B, Heng Zhang H, et al. Coronary Artery Bypass Graft Surgery and Percutaneous Coronary Interventions in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol Intv, 2016, 9: 1102–1111.

2. Lee CW, Chang M. A Simple, Effective, and Durable Treatment Choice for Left Main Coronary Artery Disease: Stents or Surgery? J Am Coll Cardiol Intv, 2016, 9: 1113-1115.

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