“千县万医”专栏

平顶山

病例报告者：平顶山市第二人民医院张海洋

病例简介

患者，男，59岁，因“突发胸闷、心慌、大汗、恶心1天”入院，.

患者入院前1天无明显诱因出现胸闷、心慌、大汗、恶心，无头痛，胸痛，呕吐，无咳嗽，咳血，呼吸困难。为求治疗，在当地医院门诊就诊，心电图提示：急性心肌梗死？故来我院，急诊以“急性心肌梗死”收入院。发病以来神智清，精神差，饮食可，睡眠一般。大小便正常。

既往史：患者1年前在当地医院行“下肢静脉曲张结扎术”，脑梗死病史1年半，高血压病史1年，服药规律。吸烟40年，平均20支/天，偶尔饮酒.

体格检查示体温36.4℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压85/60 mmHg，发育正常，营养一般。神志清，精神差。急性面容，自动体位，查体合作。

心电图示窦性心律，V1~V6 ST段弓背向上抬高。胸片示两肺纹理增粗。实验室检查示肌红蛋白（MYO）168 ng/ml，肌钙蛋白T 6.89 ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）7407 pg/ml，肌酸激酶（CK）3854 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）406 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）1526 U/L。血电解质、肾功能正常范围。总胆固醇4.3 mmol/L，甘油三酯0.67 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.13 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.69 mmol/L。

诊断

冠心病、急性心肌梗死、心功能Killip Ⅱ级；陈旧性脑梗死

诊疗经过

入院后予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，替罗非班+肝素静脉泵入抗凝，阿托伐他汀稳定斑块及营养心肌等对症支持治疗，曾予美托洛尔缓释片23.75 mg每日1次（qd）治疗，后因心率偏慢停用。

行冠状动脉造影示做左主干正常，前降支近段可见约80%节段性狭窄，远段可见斑块，远段血流缓慢，第二对角支开口处可见约50%狭窄，回旋支近段可见版块，右冠状动脉近段可见斑块，中段可见约50%节段性狭窄。

肝素化后，采用EBU 3.5指引导管、BMW导丝进入前降支远端，于冠状动脉内推注10 ml替罗非班后，于前降支近段狭窄处用2.0 mm×20 mm扩张后置入3.0 mm×24 mm支架1枚，复查血流通畅，支架内约20%残留狭窄，采用3.5 mm×12 mm高压球囊后扩张后造影复查血流通畅，支架内无残留狭窄。后予出院，出院后给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板，硝酸异山梨酯扩张冠状动脉。

出院后3个月患者因发作性心前区不适再发10天入院。心电图示窦性心律，陈旧性前壁心肌梗死。

辅助检查示NT-proBNP 2194 pg/ml，余心肌酶谱、肝肾功能未见明显异常。结合病史体征诊断为冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，介入术后，心功能Ⅲ级（纽约心功能分级）。

予抗血小板、抗凝等治疗后症状缓解出院，由于患者心率偏慢[53次每分（bpm）]，故未加用β受体阻滞剂。

此次出院后5个月患者再次因类似症状入院，有阵发性呼吸困难症状，应用美托洛尔缓释片23.75 mg qd后心率80 bpm左右，收缩压110 mmHg左右，症状缓解后出院。

专家点评

中国医学科学院阜外医院叶绍东、唐熠达教授指出，NT-proBNP/脑钠肽（BNP）在心衰的诊治中的作用已得到充分的共识，成为国际公认的诊断心力衰竭的血浆标志物。在急性心梗的患者，血浆BNP与心梗的面积呈正相关，而与射血分数、心脏指数呈负相关。在判断左室重构，死亡风险及远期预后也拥有重要价值。

慢性心衰的治疗中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂占有非常重要的地位。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014指出，β受体阻滞剂减低心衰的病死率，再住院率，显著降低猝死率。有症状或者曾经有症状的纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级、左室射血分数（LVEF）下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生服用，除非有禁忌或者不能耐受。禁忌证包括：Ⅱ度及以上的房室传导阻滞，活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。