慢性鼻窦炎伴鼻息肉病(CRSwNP)是一种鼻粘膜和鼻窦的炎症性疾病，其治疗方式包括手术和药物治疗。在药物治疗中，鼻内糖皮质激素（INCS）、生物制剂和脱敏后阿司匹林治疗（ADTA）是主要方式。那么，对于CRSwNP患者而言，该如何选择药物治疗方式？何时进行多种药物治疗？这些都是耳鼻喉科医生关心的问题。

2023年2月6日，美国过敏、哮喘和免疫学会发布了最新的慢性鼻窦炎合并鼻息肉药物治疗指南，本文筛选了疾病背景与三大类药物使用建议，以飨读者。

疾病背景

CRSwNP病程至少12周，且影响2%~4%的成人。其主要症状是嗅觉丧失、鼻塞、鼻涕和面部压力。鼻窦症状会对患者的生活质量产生不利影响，使其工作、睡眠和运动效率降低。CRSwNP常见合并哮喘，可出现呼吸短促、咳嗽和胸闷等症状。值得注意的是，CRSwNP的一些炎症治疗方式与哮喘是一致的。

目前，没有治愈CRSwNP的方法，然而却有多种管理方法，包括手术（如内窥镜鼻窦手术）、全身使用糖皮质激素、INCS、盐水冲洗、抗生素、ADTA和生物制剂。美国过敏、哮喘和免疫学会总结了INCS、ADTA和生物制剂的相关随机对照研究后，制定了本指南。

三大类药物推荐

01.INCS

专家团队推荐患者使用INCS（一般性推荐）。研究发现INCS可以提升患者的生活质量，以SNOT-22评分为例，INCS组与安慰剂（生理盐水）组之间的平均差异（MD）为-6.83（95% CI，-11.94~-1.71），此外呼吸能力也有较大提升（MD = -7.96；95% CI，-14.76~-1.08）。对于鼻塞症状而言患者的鼻塞症状也有较大提升，并减少了相关干预措施。同时，还可能改善患者的嗅觉。

在不良反应方面，与安慰剂组（发生率：1.6%）相比，INCS的严重不良事件发生率（1.3%~0.8%）较低，且具体不良事件发生率的风险与使用方法相关，如喷雾或冲洗。然而，目前尚未有研究评估INCS的长期不良事件的发生风险，如骨质疏松。此外，部分外用INCS剂型也未经过评估，如吸入或擦剂。

与其他药物相比，INCS并不昂贵，大部分人群都可负担。

02.生物制剂

专家团队推荐患者使用生物制剂（中等力度推荐）。根据现有证据，生物制剂可以显著改善患者的生活质量。在生物制剂中，Dupilumab（MD = -19.91；95% CI，-22.50~-17.32）和Omalizumab（MD = -16.09；95% CI，-19.88~-12.30）是最能够改善患者生活质量。Dupilumab（MD = -3.25；95% CI，-4.31~-2.18）、Omalizumab（MD = -2.09；95% CI，-3.15~-1.03）和Mepolizumab（MD = -1.82；95% CI，-3.13~-0.50）也可以改善患者的鼻塞症状。此外，Omalizumab可以显著缓解患者的过敏反应，如哮喘；Dupilumab可以缓解患者的结膜炎。同时，还可能改善患者的嗅觉，Dupilumab的改善力度＞Mepolizumab＞Omalizumab。在不良事件发生风险方面，没有一种生物制剂与安慰剂组有显著差异。

生物制剂价格昂贵，部分人群无法负担。与INCS相比，更加适用于长期治疗。

03.ATAD

专家团队推荐患者使用ATAD（中等力度推荐）。与安慰剂组相比，ATAD组患者的生活质量显著升高（MD = -10.61；95% CI，-14.51~-6.71）。此外，ATAD也可以改善患者的鼻塞症状（MD = -2.74；95% CI，-3.92~-1.57）。不过，ATAD并不能改善患者的嗅觉。与安慰剂组相比，ATAD组更容易发生不良事件，其相对风险比（HR）为3.84（95% CI，1.11~13.22）。主要不良事件为胃肠道炎症（如胃炎）和胃肠道出血。然而，上述不良事件常见于长期服用阿司匹林。目前，ATAD疗法中，阿司匹林的最佳服用剂量尚不清楚，大多数临床研究采用的剂量为650~1300mg/d。

阿司匹林较为便宜，可作为长期治疗的可选手段，但需关注患者的胃肠道情况和出血风险。

参考文献：

1.Rank MA, Chu DK, Bognanni A, et al. The Joint Task Force on Practice Parameters GRADE guidelines for the medical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol. 2023 Feb;151(2):386-398.