2022年7月23日，在全国人民积极抗疫，响应国家卫健委引导互联网+医疗的新模式的背景下，Mitek live暨西区第一届中青年膝关节高峰论坛在线上成功召开。

本次论坛由强生主办。特邀四川大学华西医院李箭教授担任主席，西安市红会医院郑江教授担任执行主席。这一次论坛通过分享最新的手术案例、专家点评的方式，充分地开拓了参会医生的手术技能视野，同时也探讨了如何以最小的创伤，实现最大的功能修复。

本期内容，是在宁夏回族自治区人民医院骨科主任温鹏教授和四川省骨科医院膝关节创伤科主任胡勇教授主持下，西南医科大学附属医院骨与关节外科主治医师刘俊才教授分享的手术案例。

案例详细内容：

主诉∶26岁，女性，右膝髌骨反复脱位10余次。

自诉：运动时有髌骨不稳症状。

查体：恐惧实验阳性。Beighton评分：6分，TT-TG值：21.1mm。磁共振上可以看到，髌骨支点有陈旧期损伤，伸膝时，髌骨没有明显的弹跳。

诊断：复发性的髌骨脱位，内侧髌骨韧带有损伤，髌骨轨迹对位不良。

治疗方案：采取三联手术，分别为外侧支持带松解，内侧髌骨韧带重建和胫骨结节内移。

术前准备：手术体位仰卧，远端、侧方安装有挡板固定。体位便于术中拍摄。

术前标记：标记取肌腱和胫骨结节移位。刘俊才教授将这一次手术入路做在胫骨结内侧，这样便于取腱。而通常文献会将手术入路做在胫骨结节外侧。

膝关节镜检：主要从内下，外上观察髌骨轨迹，在关节镜下可以明显看到患者髌骨向外移，对位不良，外侧支持带向内推动时，可以明显感觉到很大的张力。

肌腱准备：取半肌腱，需要保留两个分支，这样会让肌腱的直径比较大。肌腱长度双折后，双折9cm，直径6mm。

内侧髌骨韧带止点暴露及定位：术中首先做髌骨侧暴露，切出一个2cm切口。在进行暴露位置时注意，要贴着髌骨内缘5mm，轻轻地把第一层筋膜切开，切记，不要切到关节囊。然后，在髌骨侧，用2.0克氏针确认位置。

膝关节镜检：主要从前内，外上入路观察髌骨轨迹，在关节镜下可以明显看到患者髌骨向外移，对位不良，外侧支持带向内推动时，可以明显感觉到很大的张力。

肌腱准备：取半肌腱，需要保留两个分支，这样会让肌腱的直径比较大。肌腱长度双折后，双折9cm，直径6mm。

内侧髌骨韧带重建：刘俊才教授在髌骨侧中、上的位置植入两枚强生3.0的锚钉，用以做髌骨侧的固定，间距为5mm。然后，他通过两枚钉子的线把肌腱缝合，做法与做二头肌腱固定方式一样。定位的克氏针需保留，因为通过肌腱绕过克氏针的长度，可以预估做骨隧道的长度。

刘俊才教授将患者屈膝90度，收紧肌健，最大范围屈伸膝关节20次。通过看髌骨的活动范围，确保髌骨活动范围良好、内侧张力不会太大。这样确定后，再用挤压钉固定肌腱。

胫骨结节移位：水平截骨，用克氏针把远端进行钻孔，并没有把远端全部截断。刘教授这样做，是为了做胫骨结节内移时，远端不会完全分离，而是有部分组织相连。同时，刘教授在用克氏针固定前，会测量内移距离，将位置设定为1cm，然后用三枚4.5空心螺钉进行固定。

最后要在镜下观察，通过观察发现，患者髌骨对合得到了改善，发现运动轨迹匹配关系得到了明显修正。最后进行缝合，安置引流管。

术后影像：第二天拍片发现，胫骨结节达到良好内移，骨贴合比较良好。

CT上看到 TT-TG数字变化，从21.1变成9.3，韧带两侧平衡好。

术后康复：患者会进行一些功能康复。通常为支具固定。可以做一些肢体抬高的训练，双拐活动。康复计划为支具固定4-6周，因为半月板没有发现损伤，所以可以通过双拐进行简单运动。同时在床旁边进行屈膝运动，6周内，预期达到屈膝自然下垂90度，三个月恢复正常。

分享后，刘教授提出了几点讨论问题：

1、外侧支持带是否需要松解？

2、滑车成形什么时候做，术后髌骨关节退变是否会加速？

3、TT-TG大于20mm，是否需要胫骨结节移位？

刘俊才教授分享结束后，点评专家们进行了激烈的讨论，纷纷根据自己的经验发表了看法和意见，丰富了听课基层医师们的知识储备。

首先，遵义医科大学附属医院关节外科主任吴术红教授提出了自己的观点和解答。

1、mpfl重建的时候，固定膝关节角度，吴术红教授会在屈膝90度的时候拉近肌腱，然后反复屈伸，慢慢自然放松拉紧的肌腱，防止引起髌骨弹跳。

2、三枚空心钉固定胫骨结节可能会增加髌骨结节压力。

3、外侧支持带松解，只有在髌骨倾斜非常大的时候才会进行。

接着，甘肃省中医院骨伤科临床医学中心李玉吉主任就外侧支持带是否需要松解进行了解答。

他首先赞扬了刘俊才教授对于手术掌握的优秀，以及患者术后良好的康复效果。对于外侧支持带是否需要松解，他认为：只有在髌骨活动很紧的时候，才需要进行松解。对于TT-TG值大于20的时候，需要看具体患者屈伸时，胫骨结节位置。如果非常偏位，才会做胫骨结节移位。

解放军联勤保障部队920医院的谭洪波主任表示：刘俊才教授的手术是非常经典的三联手术，想法与大部分医生不谋而合。至于TT-TG需不需要截骨，他认为对于亚洲人而言，TT-TG大于20不一定就需要截骨，可以放松到更高一些。也提出了最新型的用人工韧带代替传统肌腱进行手术的想法。至于外侧支持带松解的问题，谭洪波主任认为需要看具体的髌骨倾斜角来判断。

重庆医科大学附属第二医院骨科关节外科中心聂茂主任认为：目前TT-TG的数值还需要把握更严格一些。

宁夏回族自治区人民医院骨科主任温鹏主任首先介绍了国内以往髌骨脱位手术的做法，赞扬了国内运动医学的发展及手术技术的提高。随后他对患者本身提出建议：因为复发性髌骨脱位主要以内侧髌骨韧带重建为主，考虑到女性患者对于美观要求较大，髌骨内侧韧带的强度要求不高，可以考虑取腓骨长肌的一半用以手术。

四川省骨科医院膝关节创伤科主任胡勇主任认为：对于复发性髌骨脱位，首先需要判定患者运动等级，在运动医学中更要关注运动能力的恢复。其次，对于复发性髌骨脱位术后的随访，最需要关注的就是J-sign的消除。他强调，外侧支持带松解需要认真考量，做过头的手术不一定是好手术。同时也分享了新的手术术型——MPTL，并介绍了新术式的优势，拓宽了与会医师的视野。

最后，温鹏主任和胡勇主任分别发表了本场手术演示总结。温鹏主任赞扬了刘俊才教授经典的手术选题，通过大家的讨论，介绍了髌骨关节多种适应症，与会专家与医学同道们受益匪浅。胡勇主任也表示，本次手术演示为许多基层医生提供了优秀的继续教育，同时在髌骨不稳方面的手术中，提供了标准的工作指南。

刘俊才教授

西南医科大学附属医院

中国医学教育协会肩肘运动医学专业委员会
第二届委员
中国中西医结合学会骨伤科分会
第八届委员会保膝专家委员会委员
中国西部运动医学关节镜联盟会
（WASMA）委员
中国医学教育协会肩肘运动医学规范化培训
四川省中心委员
四川省医学会运动医疗专业委员会
第二届青年委员会副主任委员
泸州市医学会运动医疗专业委员会
第一届委员兼秘书
参与省部级基金3项，横向课题3项，参与发明专利2项，获得实用新型专利5项，参与编写/译专业内专著2部，共发表论文51篇，其中以第一作者或通讯作者发表论文共计20余篇，其中SCI收录15篇。曾获得四川省医学青年科技二等奖，参与获得中国康复医学会科学技术二等奖，四川省医学科技进步奖二等奖，泸州市科学技术进步三等奖。

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