大血管炎是最常见的原发性血管炎类型，包括巨细胞动脉炎（GCA）和大动脉炎（TAK）。这些损伤动脉的疾病可能导致缺血性并发症、动脉瘤和夹层。尽管两者有相似之处，但对GCA和TAK的管理是不同的。糖皮质激素是常用治疗药物，但疾病会仍反复复发；传统的免疫抑制剂虽然可用，但其在GCA中的作用仍不明确。此外，靶向药物逐渐在GCA和TAK的治疗中发挥作用。

为了解当前GCA和TAK的治疗进展，美国梅奥诊所Mahmut SKaymakci及合作者回顾2021年美国风湿病学院/血管炎基金会（ACR/VF）指南建议和2018年欧洲风湿病联盟（EULAR）管理建议，并概述了处于研究中的新型靶向治疗。该文于近日发表于期刊Annu Rev Med.（影响因子10.5）。

糖皮质激素治疗

1.巨细胞动脉炎

糖皮质激素在GCA中应用广泛，但最佳剂量、减量方案和治疗持续时间尚不清楚。并且，目前尚缺乏前瞻性数据评估静脉GC用药对严重缺血性表现（包括视力丧失）的疗效。对于活动性GCA，EULAR建议和ACR/VF指南都建议糖皮质激素从大剂量开始，例如泼尼松40-60g或1mg/kg最高80mg或等效的其他激素。此外，尽管缺少高质量数据支持，但都建议考虑甲泼尼龙静脉用药治疗视力丧失的GCA患者。

关于减量，EULAR建议在2-3个月内将糖皮质激素剂量减至15-20mg/d，在1年内减至≤5mg，而ACR/VF指南强调尽量减少糖皮质激素用量，但同时建议根据患者情况综合讨论。

2.大动脉炎

ACR/VF指南和EULAR建议中，对于活动性TAK，同GCA一样，建议使用大剂量糖皮质激素：ACR/VF指南建议剂量为泼尼松1mg/kg最高80mg或等效的其他激素，EULAR建议剂量为泼尼松40-60g或等效的其他激素。

对于减量，EULAR建议，实现缓解的患者可在治疗1年后将剂量减至≤10mg/d；ACR/VF指南建议缓解的患者在治疗6-12个月后逐渐减量。

传统免疫抑制治疗

1.巨细胞动脉炎

常用的传统免疫抑制包括甲氨蝶呤、来氟米特和环孢素等。目前，评估甲氨蝶呤治疗新诊断GCA患者疗效的3项随机对照试验得出的结果相矛盾。对于来氟米特，最近的一项前瞻性、开放标签研究评价了其在新诊断GCA患者中的疗效，显示启用来氟米特后复发率低于糖皮质激素单药治疗，但因研究设计不佳，无法评估来氟米特的治疗获益。此外，目前尚无设计良好的临床研究支持环孢素、硫唑嘌呤或环磷酰胺的临床应用。

2.大动脉炎

目前关于传统免疫抑制对TAK疗效的证据是基于回顾性或小型的开放性研究。在一项开放标签的初步研究中，16例经糖皮质激素单药治疗无效的患者接受甲氨蝶呤治疗（平均剂量为17.1mg/周），每周1次糖皮质激素。最终13例患者（81%）缓解，但44%的患者在糖皮质激素减量或停药后复发。

有限的数据表明，吗替麦考酚酯对TAK有疗效；尽管有几项研究显示环磷酰胺对TAK有效，但伴随着严重的副作用（出血性膀胱炎、不孕等），这限制了其在年轻患者中的应用。

靶向治疗

1.TNF抑制剂

尽管巨噬细胞和TNF-α在GCA的发病机制中具有重要作用，但评估三种不同TNF抑制剂的研究均未能显示其对GCA有效。与GCA中令人失望的结果相反，TNF抑制剂已被广泛应用于TAK的治疗，并获得了指南推荐。ACR/VF指南建议，可将TNF抑制剂作为其他免疫抑制剂的一线替代药物，而EULAR建议TNF抑制剂用于复发或难治性TAK。

2.IL-6抑制剂

IL-6抑制剂托珠单抗是FDA批准用于治疗GCA的首个生物制剂，但暂无获批的治疗方案。ACR/VF指南建议，托珠单抗联用口服糖皮质激素可作为活动性GCA的一线治疗，而EULAR建议中，推荐难治性、复发性或糖皮质激素相关并发症风险增加的患者使用托珠单抗。目前，托珠单抗治疗的持续时间尚未确定。此外，托珠单抗对长期结局，如主动脉瘤或血管损伤，的影响尚未可知。

对于TAK，自2017年FDA批准托珠单抗治疗GCA后，已有几项研究评估其在TAK治疗中的疗效。但在双盲随机对照试验（TAKT）中，意向性治疗分析显示未达到其主要终点。其他研究提示，在未经治疗和难治性TAK中，托珠单抗有效。回顾性研究表明，在TAK中TNF抑制剂和托珠单抗疗效相似。EULAR建议中，推荐TNF抑制剂或托珠单抗用于治疗难治性TAK，而ACR/VF指南表示，在TAK中TNF抑制剂优于托珠单抗。

3.其他靶向药物

尽管目前已有可用的治疗方法，但复发仍普遍存在。因此，人们一直在探索其他更好的治疗方法。例如靶向T细胞的阿巴西普、靶向B细胞的利妥昔单抗和IL-1抑制剂等等。表1汇总了部分其他正在研究中的靶向治疗。

表1 其他正在研究用于GCA和TAK的靶向治疗

参考文献：Kaymakci MS, Warrington KJ, Kermani TA. New Therapeutic Approaches to Large-Vessel Vasculitis[J]. Annu Rev Med. 2023 Sep 8. doi: 10.1146/annurev-med-060622-100940. Epub ahead of print. PMID: 37683286.