俯卧位通气已成为危重型新冠肺炎患者肺保护性通气策略的重要组成部分，适时恰当实施有助于改善病死率。

不过，在救治过程中辅助深镇静肌松药物治疗、各类操作过程中的气道管理以及患者住院时间长等特点，均对这种通气救治方式的实施提出了挑战。

上海交通大学医学院附属瑞金医院陈德昌、徐燕等就危重型新冠肺炎患者俯卧位通气的规范和要点进行了阐述。

操作前准备

在对患者进行俯卧位时，应先对患者进行俯卧位安全评估，通过评估后再进行操作前准备。

图1 危重型新冠肺炎机械通气患者俯卧位操作前准备注意事项

评估包括是否患者有俯卧位实施指征，是否有相对禁忌证，血流动力学是否稳定，镇静状态，胃肠道情况，各类导管是否在位、通畅、妥善固定。

图2 危重型新冠病毒机械通气患者俯卧位安全评估流程

其中测量器官切开管连接呼吸机螺纹管的高度如图3所示；测量软枕+无弹性较厚棉垫受压后的高度见图4。

图3 危重新冠肺炎气管切开＞5 d患者俯卧位操作前测量器官切开管连接呼吸机螺纹管的高度

图4 危重新冠肺炎气管切开＞5 d患者俯卧位操作前测量软枕+无弹性较厚棉垫受压后的高度

对患者进行安全评估核对后，还需登记安全评估检查表。

表1 危重型新冠肺炎机械通气患者俯卧位安全评估检查表

操作实施流程

接受经鼻高流量氧疗以及无创通气的清醒新冠肺炎患者，俯卧位操作无需过多干预。

机械通气中的危重患者俯卧位时常处于深镇静状态，可使用信封法对此类患者完成俯卧位通气的体位转换，如图5所示。

图5 危重型新冠肺炎机械通气患者俯卧位实施流程图

操作并发症的预防

俯卧位通气过程中可能出现血流动力学波动，各种静脉导管、引流管意外脱管，人工气道受压阻塞、移位甚至脱出等严重并发症。

作者指出，操作过程应持续监测动脉血压和生命体征，出现血压波动不能纠正或危及生命的血流动力学紊乱时，应立即采用针对性处理，必要时终止俯卧位通气。

对于导管移位或脱出，在操作前评估并妥善固定；能暂停的液体封管；需持续输注药物时，导管预留左右移动及180°轴向翻身的距离长度；检查穿刺点敷料清洁及固定情况时，如发现患者出汗较多，可加强固定并缩短评估间歇。一旦发生非计划拔管，应立即评估是否存在生命危险并相应处理，选择合适时机重新置管。

对于ECMO导管应加强管理，若人员充足，在翻身的过程中需单独增派一人管理ECMO导管。

此外，还要注意压力性皮肤受损，重点减压部位使用泡沫型减压辅料，尤其注意患者眼部保护，每2 h更换1次头部方向。

其他并发症方面，还应注意周围神经损伤以及ICU获得性肌无力。

预防周围神经损伤，要注意肩部外展小于90°，上臂应避免极度屈肘外旋，前臂应以中部为着力点来减少对肘部尺神经的压力，且前臂水平等于或低于床垫表面，双上肢定时交替上下摆放为舒适位。

入住ICU患者，应注意对患者踝关节及腓肠肌等定时按摩，减少镇静药物、肌松剂的用量与时间，需注意营养支持、早期运动及康复训练。

俯卧位通气结束时机的评估

实施俯卧位通气治疗，需制定目标方案，权衡受益，出现以下情况时，无需再次进行俯卧位通气：

经俯卧位通气后，患者氧合及病情未改善或恶化，俯卧位通气弊大于利；

患者病情改善，回复仰卧位后氧合指数＞150 mmHg且持续6 h以上。

一旦出现心搏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位等危及生命的情况，应立即结束俯卧位。

来源：徐燕, 孟玫, 刘娇, 等. 危重型新型冠状病毒肺炎患者俯卧位通气实操流程. 中华危重病急救医学, 2021, 33(4) : 393-398.

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