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2022年，美国将有7.9万例患者被诊断为肾细胞癌（男性50290例，女性28710例），将有13920例肾癌患者死亡（男性8960例，女性4960例）。透明细胞肾细胞癌（ccRCC）是最常见的肾细胞癌亚型，是肾细胞癌发病率和死亡率的主要来源。ASCO最近公布了最新ccRCC管理指南，以便为ccRCC的治疗提供参考。

临床问题1：如何定义和诊断转移性透明细胞肾细胞癌？

推荐1.1 ：对于转移性ccRCC的诊断，最好将原发部位与原发之外部位进行组织学比较。组织学评估应包含常见的ccRCC标记物，包括配对盒基因8和碳酸酐酶IX（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐1.2 ：可在特定情况下选择转移性ccRCC的放射学诊断，如肾细胞癌的早期诊断环境已经确定，但通过活检不易获得转移组织时，或具有明显RECIST 1.1可测量病灶时，特别是初诊一年内（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。

临床问题2：姑息性肾切除术在转移性透明细胞肾细胞癌中的作用如何？

推荐2.1 ：经筛选的转移性ccRCC患者(见实用信息)可以进行姑息性肾切除术（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

实用信息：筛选患者包括只具有单一国际转移性肾细胞癌联合数据库（IMDC）风险因素的患者，手术时可明显减轻绝大部分肿瘤负荷。一线治疗见图1。

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图1 一线治疗

临床问题3：转移性透明细胞肾细胞癌一线系统治疗的首选方案是什么？

推荐3.1 ：对于经筛选的的转移性ccRCC患者（见实用信息），可提供早期积极监测策略（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

实用信息：筛选患者包括IMDC低危和中危患者、无疾病相关症状或症状有限，组织学特征良好，肾切除术和肿瘤转移进展有较长时间间隔，或疾病负担有限的转移性患者。

推荐3.2 ：所有需要一线进行系统治疗的转移性ccRCC患者应进行IMDC风险分层，分为低危（0个风险因素）组、中危（1-2个风险因素）组和高危（3+个风险因素）组，中高危组患者可给予两种免疫检查点抑制（ICI）联合治疗（伊匹木单抗+纳武利尤单抗）或ICI联合血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFR TKI）（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐3.3 ：需要系统治疗的低危组患者可以应用ICI联合VEGFR TKI（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐3.4 ：对于经筛选的一线接受系统治疗的转移性ccRCC患者，包括低危组患者或有某些并存医学问题的患者，可应用VEGFR TKI或ICI单药治疗（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

推荐3.5 ：在转移性ccRCC患者的一线系统治疗中，可考虑使用高剂量白细胞介素-2（HD-IL2）（见实用信息）。试图制定标准以预测最有可能获益于HD-IL2的研究未取得成功（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：弱）。

实用信息：必须在该方案的显著毒性与在很大程度上已取代该方案的新免疫治疗方案相权衡。专家小组无法根据现有数据确定应优先接受该治疗方案的患者群体。专家小组认为，HD-IL-2应在有经验的、治疗过多病例的中心进行管理，并优先纳入临床试验。一线治疗见图1。

临床问题4：转移性透明细胞肾细胞癌的最佳二线或二线全身治疗是什么？

推荐4.1 ：纳武利尤单抗或卡博替尼应用于单独使用VEGFR TKI后肿瘤进展的患者（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐4.2：联合免疫治疗（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗）进展的患者应使用VEGFR TKI（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

推荐4.3 ：VEGFR TKI联合ICI初始治疗后肿瘤进展的患者可使用替代VEGFR TKI作为单药治疗（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐4.4 ：对于接受免疫治疗后肿瘤进展有限的患者（如单一部位的进展），可给予局部治疗（放疗、热消融和切除），并可继续进行免疫治疗（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：弱），二线及以上治疗见图2。

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图2 二线及以上治疗

临床问题5：转移性透明细胞肾细胞癌转移部位引导的最佳治疗策略是什么?

推荐5.1 ：对于低负荷转移性肾细胞癌患者，可给予明确的转移部位的局部治疗，包括手术切除（转移切除），消融治疗或放疗（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

推荐5.2：对于接受完全转移切除术的患者，一般不推荐后续应用TKIs（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）（图3）。

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图3 转移部位的局部治疗

临床问题6：对于转移性透明细胞肾癌的特殊亚型（如骨转移、脑转移和肉瘤样癌）的治疗，应考虑哪些因素?

推荐6.1.1 ：存在有症状骨转移的转移性ccRCC患者应接受骨定向放疗（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

推荐6.1.2 ：当临床关注骨折或骨骼相关事件时，骨转移转移性ccRCC患者应使用骨吸收抑制剂（双膦酸盐或核因子kappa-B配体受体激活剂抑制剂）（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：中；推荐强度：强）。

推荐6.1.3 ：对于伴有骨转移的转移性ccRCC患者，无法给出最佳的全身治疗建议；但专家认为含卡博替尼的治疗方案可能是首选（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：弱；推荐强度：中）。

推荐6.2.1 ：转移性ccRCC脑转移患者应接受脑定向局部治疗，包括放疗和/或手术（类型：基于共识，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐6.2.2 ：对于转移性ccRCC脑转移患者目前无最佳系统治疗推荐（类型：基于共识；证据质量：不适用；推荐强度：强）。

推荐6.3 ：具有肉瘤样特征的转移性ccRCC患者应接受含ICI的一线联合治疗方案（伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗，或选择ICI + TKI）（类型：基于循证，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。特殊患者亚型见图4。

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图4 特殊类型患者的治疗

参考文献：
Rathmell WK, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ, et al. Management of Metastatic Clear Cell Renal Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2022 Jun 21:JCO2200868. doi: 10.1200/JCO.22.00868. Epub ahead of print. PMID: 35728020.