鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升，而公众对该病的防治知识普遍缺乏，经国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合提议，决定从2006年起将每年3月份的第二个星期四确定为世界肾脏日，目的在于提高人们对慢性肾脏病以及相关的心血管疾病和死亡率的认识，并重视在慢性肾脏病的早期的检测和预防方面全球的迫切需求。2024年3月14日是第19个世界肾脏日，本次的主题是“促进医疗平等，优化用药实践（图1）”。

在这个特殊的日子，荣幸邀请到了东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心主任刘志红院士，并根据今年的主题对她进行了相关采访。希望本次采访能够让更多人了解到肾病诊疗的现况，以及医患，乃至全社会共同努力的方向。

刘志红院士

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中国工程院院士

教授、博士生导师

中国医学科学院学部委员
东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心主任
中华医学会理事会常务理事
中华医学会肾脏病学分会第九届主任委员
国家“973”计划项目首席科学家
国家“精准医学”重点研发计划项目首席科学家
国际肾脏病学会（ISN）常务理事

问1:

今年世界肾脏日的主题是“促进医疗平等，优化用药实践”。在日常临床实践中，因为种种原因，并不是所有肾病患者都能获得最佳的药物管理，请问在您的日常工作中，哪些原因可能导致肾病患者不能获得最佳的治疗呢？

刘志红院士：国际肾脏病学会将今年世界肾脏日的主题定为“人人享有肾脏健康——促进公平获得医疗照护与落实最佳用药”，说明肾脏病领域公平获得医疗照护与落实最佳用药已是全球范围内的一个突出问题。具体哪些原因可能导致肾病患者不能获得最佳的治疗，首先，我们需要了解目前慢性肾脏病（CKD）患者目前的诊疗现状，总的来说其特征可概括为“三高一低”：高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率，已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题。从患病率看，估计全球CKD患病人数约有8.5亿，我国患者人数近1.1亿。根据全球疾病负担研究，2019年有超过310万人死于肾功能衰竭，成为全球第七大死亡风险因素。虽然很大一部分CKD可以通过健康的生活方式、预防和控制风险因素、避免急性肾损伤、优化妇幼健康、合理药物治疗等方法来预防，但是日常临床实践中并不是所有肾病患者都能获得最佳的药物管理，主要有以下方面的原因：

1、早期诊断率和知晓率低，是阻碍CKD患者获取适当治疗的最大障碍。从研究结果来看，CKD患者对自己疾病的诊断认识率极低，全球范围内80%至95%的患者不知道自己的诊断结果，这使得很多患者失去了最佳的治疗时机，从而不可避免的进展到终末期肾功能不全（ESRD）。

2、医生对有明确证据新疗法的接受程度差异，造成指南推荐的最佳治疗方案在临床的使用率低。既往经验表明，将新的治疗方法从临床证据转移到日常实践平均需要17年的时间。比如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI或ARB），尽管几十年来人们都知道这些药物对CKD患者的肾脏和心脏功能有重要的保护作用，但根据电子健康记录的真实数据，它们的使用率仍然很低，美国的统计数据表明其使用率仅为20-40%。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂是近年来CKD领域的重要进展，在CKD患者标准治疗的基础上加用SGLT2抑制剂，可使eGFR下降、心力衰竭及心血管死亡等风险降低约40%。但是SGLT2抑制剂在临床的使用明显不足，在CURE-CKD队列中，只有5%的CKD患者使用SGLT2抑制剂超过了90天。除了SGLT2抑制剂外，在2型糖尿病中，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（非奈利酮）已被证明可以在接受RAS抑制剂等标准治疗的基础上进一步降低CKD进展、肾功能衰竭、心血管事件和死亡的风险。FIDELIO-DKD研究中国患者的亚组分析数据表明，非奈利酮治疗组肾脏复合终点事件的相对风险较安慰剂对照组显著下降了41%，心血管复合终点事件的风险下降了25%，在中国2型糖尿病相关CKD人群中表现出卓越的肾心双重获益，本研究为延缓CKD进展和改善患者预后提供了新的关键证据，也迫切需要治疗临床实践中进行推广。

3、与患者依从性的相关因素。CKD的治疗是一个长期的综合治疗过程，患者的依从性也是决定治疗结局的重要因素。导致依从性差的主要原因是对药物不良反应的排斥、对药物疗效不确定性、对疾病的重视程度不够、服药的种类及次数太多、患者或照护者遗忘，以及高昂的治疗费用和患者与医生沟通不足等。

4、医疗卫生政策及医疗保险等因素的影响。自2013年世界卫生组织《非传染性疾病行动计划》启动以来，全球拥有国家非传染性疾病计划和专门非传染性疾病单位的国家比例逐年增加，但CKD仅在大约一半的国家纳入到非传染性疾病战略。CKD的治疗成本高昂也是制约患者获得最佳治疗方式的重要障碍。随着CKD的进展，治疗成本呈指数级增长，这不仅是因为透析和移植的成本，还因为随着时间的推移积累的多种合并症和并发症。2021年，美国所有CKD患者医疗保险服务支出费用为861亿美元（占总支出的22.6%）。医疗保险的覆盖范围及报销比例对CKD患者来说至关重要。

为提高CKD患者的长期预后，促进医疗平等和优化用药实践都不可或缺。我们要以世界肾脏病日为契机，呼吁决策者、医护人员、患者及普通人群一起努力，重视CKD的管理和肾脏健康维护，加强相关政策制定、科普宣传及知识推广，促进药物可及性及提高患者依从性，推进我国肾脏病的防治工作再上台阶，为“健康中国”贡献力量。

问2:

对于终末期肾脏病患者而言，获得公平且恰当的医疗照护也是一个巨大的议题。特别是如何公平的选择合适的肾脏替代治疗方式一直是值得大家探讨的方面。请问，您是如何推荐终末期肾脏病患者选用合适的肾脏替代治疗方式的呢？如血液透析、腹膜透析和肾移植。

肾脏替代治疗是终末期肾脏病患者治疗的有效方法，能挽救和维持尿毒症患者的生命，提高其生命质量。根据其作用机制的不同，肾脏替代治疗方法主要包括三种，血液透析、腹膜透析和肾脏移植，每种方式均有其优缺点，需根据患者的具体情况加以选择。

1、血液透析是最常用的肾脏替代治疗方式，主要是利用液体的渗透扩散原理，来清除体内产生的毒素和多余的水分，优点是可以迅速清除体内蓄积的毒性，稳定内环境，也可以精准的控制容量，因透析过程均在医院进行，且由专业的医护人员进行操作，透析过程的质量得以保障，患者的生存期明显延长，笔者所在的血液净化中心就有透析时间超过40年的患者。但是血液透析的缺点也比较明显，患者一旦开始透析，必须定期到医院接受治疗，不能随意中断，对患者的正常生活及工作会造成一定影响；其次血液透析患者必须建立合适的血管通路，对部分血管条件较差的患者会带来一些困扰；此外长期血液透析的患者会带来诸如肾性贫血、肾性骨病、营养不良、心力衰竭、瓣膜钙化等多种并发症。

2、腹膜透析也是终末期肾脏病患者的常用治疗方式。原理是利用腹膜作为半透膜，通过渗透压的变化进行溶质和水分的交换，将体内多余的水分毒素置换到腹腔中。腹透具有无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响较小、无需抗凝、对日常生活影响较小（患者自身和家属可进行自我操作）等优势，对某些终末期肾脏病患者可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿，儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血透就诊不便等。但腹透的缺点也限制了其在临床的长期应用，腹膜透析因为利用人体自身的大网膜，增加了腹膜炎的感染风险，同时小分子清除不如血液透析，蛋白质丢失较血液透析多，患者自身可能出现营养不良的情况。此外，存在腹膜广泛粘连、腹壁病变影响置管、严重腹膜缺损者，也不宜选择腹透。

3、肾移植是将来自供体的肾脏通过手术植入受者体内，从而恢复肾脏功能的方法，是最接近生理状态的肾脏替代治疗方式，成功的肾移植可全面恢复肾脏功能,相比于透析患者生活质量最佳、维持治疗费用最低、存活率最高，已成为终末期肾病患者首选治疗方式。但是受到供体来源的限制，肾移植无法在临床广泛应用。肾移植术后患者需终生服用免疫抑制药物预防排斥反应，会带来药物的副作用，也增加感染和罹患肿瘤的风险；此外，肾移植患者术后还存在手术并发症、原发病在移植肾复发、急慢性排斥反应、感染等问题，对患者移植肾的长期存活带来一定影响。

综上，肾脏替代治疗的三种方式，需综合考虑患者年龄、原发疾病、病情严重程度、残余肾功能、家庭因素、经济条件、患者意愿等各种因素，选择最合适患者的方式，且三种方式之间也可根据患者情况进行切换，来保障患者得到最佳的医疗照护。

问3:

与往年相比，今年的世界肾脏日 logo 有巨大变化，在原有的红黄蓝三色中加入了绿色。绿色除了表示关注环保话题外，还表示应该全社会共同关注肾脏疾病。您认为医疗专业人士和患者组织可以采取哪些措施来提高患者以及大众对肾脏病的认知和自我管理能力？

绿色肾脏病（Green nephrology）是近年来肾脏病领域兴起的一个新的概念，旨在研究环境与肾脏疾病之间存在双向关系，一方面环境变化将对肾脏疾病的模式产生越来越大的影响，而另一方面肾脏疾病的治疗（特别是透析治疗）也是造成大量碳排放和资源消耗的重要原因。明确的证据表明，环境变化，特别是气候变化，已经并将日益对肾脏疾病的发病率和分布产生影响，气候变化导致的极端天气事件的增加可能会对肾病患者的照护产生不稳定的影响；反之，医疗活动导致的资源消耗和温室气体排放也得到了更多的关注，特别是透析对环境的影响，肾脏学界应该在探索环保的医疗实践方面发挥重要作用，通过利用可再生能源、改善废物管理、降低透析液流速、加强对资源使用和废物产生的监测等方式践行绿色肾脏病的理念。今年的世界肾脏日logo中加入绿色的元素，也是进一步推广绿色肾脏病的概念，呼吁大家关注环境与肾脏病的举措。

在诸如CKD等慢性疾病的管理过程中，患者的自我管理能力占据中越来越重要的地位。要提升患者以及大众对肾脏病的认知和自我管理能力，医疗专业人士、患者、社会及社区等各方需共同努力。医疗专业人士需充分利用自身的专业知识优势，加强科普宣传及患者教育，利用自媒体、网络、报纸杂志等多种平台发布相关科普知识，提升患者自我筛查的比例，特别是对有糖尿病、高血压、肾脏病家族史、心血管疾病、高尿酸血症、高龄（＞65 岁）、肥胖、长期服用可能造成肾损害的药物、有急性肾损伤病史等人群进行定期的体检和筛查，从而提高CKD的早期诊断率，可以大幅度延缓CKD患者进展到终末期肾病的时间。其次，医疗专业人员也需要将CKD的危害和有效预防措施等信息传递给卫生政策的决策部门，为其制定更合理的卫生政策提供依据。对患者和患者组织而言，提升自身对疾病的管理能力最为关键，药物治疗的依从性、日常生活方式的改变都需要患者和家庭共同努力，规律作息，避免疲劳，避免情绪紧张，戒烟戒酒、合理饮食等这些健康的生活方式，靠患者自身并不容易在日常生活中做到，需要患者家庭成员和专业人员的共同参与，才能达到较好的效果。患者自我管理的能力建设分为多个方面的内容，比如疾病认知、情绪控制、自我照顾、用药管理、身体锻炼、伙伴关系等等，患者及相关组织可以从小的方面入手，不断增强自我的管理能力，通过药物、生活方式及心理建设等多方面的干预措施，达到改善疾病预后，提高生活质量的目的。