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众所周知，氯氮平可导致罕见而致命的副作用——粒细胞缺乏，而白细胞总数、中性粒细胞甚至嗜酸/碱性粒细胞计数也成为患者血常规报告单的焦点。

需要指出的是，氯氮平还可以导致血小板减少，升高患者的出血倾向，严重时也可致命。然而，这一副作用所得到的临床关注并不多；即便发生，临床医生也往往忽视这一现象与氯氮平的相关性，尤其是此前已使用过氯氮平而安然无恙的“老病号”。

个案

一项发表于4月Psychiatric Annals的个案报告^[1]中，美国研究者报告了一例年轻男性，此前曾使用氯氮平，后因故停用，再次使用时出现血小板减少。关键在于，该患者在此前的氯氮平治疗中并未出现这一现象。研究者希望通过这一个案，提高临床医生对氯氮平这一少见副作用的重视程度。

该患者为男性，27岁，罹患慢性精神分裂症，此前使用氯氮平病情平稳，但因医保出现问题造成停药，随后复发、入院、出院。此后，患者的医保恢复正常，进而得以重新使用氯氮平，起始剂量25mg/d，计划每周加量25mg/d，直至目标剂量300-600mg/d；若病情改善不显著，最高可加量至900mg/d。

最初，患者的血小板计数为201×10⁹/L；治疗第3周时，血小板已下降至135×10⁹/L，且仍呈现下降趋势，每周下降约15×10⁹/L（作者未交代患者的血小板最低值）。出于对出血风险的担心，医疗团队放弃继续加量，将氯氮平剂量维持在75mg/d。下一周复查，血小板上升至160×10⁹/L。患者并无常见的感染体征及症状。滴定加量的过程中，患者的精神病性症状较前改善。

国内也有多例氯氮平致血小板减少的个案报告。例如，邱堂威等^[2]报告了一例22岁男性精神分裂症患者，使用氟哌啶醇反应欠佳，改服氯氮平50mg/d起，逐渐加量至300mg/d，3周后精神症状消失，复查血小板下降至84×10⁹/L，且患者全身出现出血点及瘀斑，考虑为氯氮平所致，停用氯氮平，重新使用氟哌啶醇，给予鲨肝醇、维生素B及利血生等治疗，1月后复查血小板正常。由于氟哌啶醇疗效仍不理想，患者再次换用氯氮平，加量至300mg/d，1月后症状消失，复查血常规血小板下降至82×10⁹/L，且患者全身出现散在瘀斑；停用氯氮平并启用利培酮治疗，1月后复查血小板165×10⁹/L，精神症状平稳。

郝晓茜^[3]报告了一例病程8年的33岁男性精神分裂症患者，入院检查血小板计数115×10⁹/L，使用氯氮平100mg/d，1周后加量至200mg/d，第5周加量至350mg/d，症状逐渐得到控制。使用氯氮平200mg/d期间，血小板计数减少至84.25 ± 9.5×10⁹/L；使用氯氮平350mg/d期间，血小板减少至61.50 ± 3.5×10⁹/L，但临床始终未见皮肤黏膜出血、瘀斑等。氯氮平减量至100mg/d后，血小板稍有回升（69.0×10⁹/L），病情好转出院。

可能与剂量相关

使用氯氮平患者的血小板减少可能与氯氮平剂量有关，剂量＞200mg/d时风险显著更高。

例如，孟彬等^[4]研究分析了氯氮平剂量与血小板减少的关系，选取长期住院、持续服用氯氮平时间2年以上的患者124人，对其连续三个月做全血细胞分析。结果显示，氯氮平剂量>200mg/d组发生血小板减少（＜100×10⁹/L）的受试者比例为24.1%，而＜200mg/d组仅为3.8%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。停药4周后，患者的血小板计数从平均85.63 ± 14.10×10⁹/L上升至132.34 ± 9.70×10⁹/L。

詹荣庭等^[5]开展的研究结果与之类似：氯氮平剂量>200mg/d组的72名患者中，有14人（19.4%）出现血小板减少（＜100×10⁹/L）；氯氮平剂量≤200mg/d的54名患者中，仅有2人（3.7%）出现血小板减少，差异具有统计学意义（P＜0.01）。停药后，血小板减少者的血小板计数从平均85.6 ± 14.1×10⁹/L上升至132.3 ± 9.7×10⁹/L。

氯氮平相关血小板减少可能与该药对造血系统的抑制效应有关，有学者认为是一种特异性免疫反应-抗原抗体反应，多发生于治疗最初的6-12周。此外，氯氮平治疗可使患者低密度脂蛋白（LDL）水平升高，血小板粘附积聚功能加强，进而导致外周血的血小板计数减少。另一种可能是，氯氮平影响了血小板的生存周期，使其寿命减短^[4]。

综上，临床工作中应严格掌握氯氮平的适应证，对血小板减少这一少见副作用有所提防，尤其是在较高剂量下，也包括那些既往使用氯氮平未出现血小板减少的患者。一旦发生，国外研究者建议停药^[1]；国内数据则显示，大部分患者的血小板水平在停药后可恢复正常^[2,4,5]。

参考文献

1. Shariq F. Haque, et al. Clozapine-Induced Thrombocytopenia in a Patient Non-Naïve to Clozapine. Psychiatric Annals. 2018;48(4):199-200

2. 邱堂威, 黄巧燕. 氯氮平致血小板减少1例报告[J]. 中国民康医学, 2006, 18(11):476-476.

3. 郝晓茜. 氯氮平致血小板减少一例报告[J]. 青海医药杂志, 2008, 38(9):25-25.

4. 孟彬, 王跃升, 龚毅. 服用氯氮平患者血小板减少与服药剂量的相关因素研究[J]. 中国民康医学, 2003, 15(5):285-285.

5. 詹荣庭, 张明强. 氯氮平剂量与血小板减少的关系[J]. 临床精神医学杂志, 2008, 18(6):386-386.