锂盐在双相障碍治疗中的地位毋庸置疑，但肾毒性、甲状腺毒性等安全性问题对该药的临床应用构成了限制，也影响了锂盐的“名声”。

既往研究显示，剂量很低的锂盐对肾小管和肾小球的毒性均很弱；然而，较低的血锂水平的甲状腺毒性是否同样如此，此前尚不清楚。

研究简介

一项近期发表于Bipolar Disord.的回顾性研究中，美国研究者基于一个小型医疗保健系统中的19所初级保健医疗机构的数据，针对低血锂水平（≤0.4 mEq/L）、维持血锂水平（0.5-0.7 mEq/L）、抗躁狂血锂水平（0.8-1.1 mEq/L）患者促甲状腺激素（TSH）水平较锂盐治疗前基线的变化进行了分析。

研究共纳入399名符合入组标准的患者。这些患者的平均年龄为38.2岁，女性60.2%，诊断包括双相及相关障碍（42.9%）、抑郁障碍（40.9%）、焦虑及恐惧相关障碍（39.6%）等。

一般人群的TSH水平约为1.5 mIU/L，本项研究将＞4.2 mIU/L设为异常。整个样本中，有48人（12%）在锂盐治疗后TSH升高至异常范围，低血锂水平组（n=197）、维持水平组（n=123）、抗躁狂水平组（n=79）的这一比例分别为7%、15%、20%。进一步分析显示，维持水平组和抗躁狂水平组患者的风险分别为低血锂水平组的2.49倍（p=0.02）和3.20 倍（p=0.005）。

图1 不同血锂水平患者TSH水平的平均变化；竖线为置信区间

如图1，低血锂水平组、维持水平组、抗躁狂水平组的TSH平均变化分别为0.52 mIU/L、1.01 mIU/L、2.16 mIU/L，后一组的升高幅度为前一组的两倍左右。

图2 不同血锂水平×基线TSH水平的患者在锂盐治疗后TSH升高至异常范围的比例

如图2，基线TSH水平与锂盐治疗后TSH升高至异常范围的风险呈正相关。具体而言，低血锂水平组基线TSH≤1.5、1.6-2.5、≥2.6 mIU/L的患者在锂盐治疗后TSH升高至异常范围的比例分别为4%、11%和10%，维持水平组分别为12%、20%和17%，抗躁狂水平组分别为9%、30%和27%。性别因素未显著影响TSH升高至异常范围的风险。

临床建议

基于上述结果，锂盐治疗后TSH较基线的变化与血锂水平相关，并且受基线TSH水平的影响。研究者提出了以下建议：

1. 使用锂盐治疗前，所有患者均应完善甲功检查，了解基线TSH水平。

2. 相比于高剂量锂盐（如，用于治疗躁狂时），低剂量锂盐（如，用于增效抗抑郁或降低自杀风险时）导致TSH升高至异常范围的可能性相对较低，但绝不等于零。本项研究中，每25名血锂≤0.4 mEq/L且基线TSH≤1.5 mIU/L的患者中，就有一人TSH大幅升高至异常范围，不可掉以轻心。

3. 锂盐治疗后TSH水平如果较基线升高，通常可以在没有进一步干预的情况下自行恢复，未必需要立即停用锂盐或使用左甲状腺素纠正。然而，如果患者的抑郁症状持续存在甚至恶化，过高的TSH水平则可能与抗抑郁治疗无反应相关，故临床需要审慎判断和处理。

4. 锂盐导致甲状腺功能减退症的风险与年龄有关，50岁以上女性的这一风险尤其高，需要警惕。本项研究中只有22%的患者年龄超过50岁，这一年龄群体在真实世界中的风险可能比研究得到的数据更高。

文献索引：Phelps J, Coskey OP. Low and very low lithium levels: Thyroid effects are small but still require monitoring. Bipolar Disord. 2023 Sep 13. doi: 10.1111/bdi.13377. Epub ahead of print. PMID: 37704933.