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内镜下颅底手术中颈内动脉损伤的预防和处理

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

王德辉

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

王德辉

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在过去20年中，内镜下扩大经鼻入路（EEA）的引入使得颅底手术经历了显著变化，传统开放颅底手术向微创和减少风险、并发症的方向发展。但无论采用何种手术方法，颈内动脉（ICA）总是颅底手术的一个巨大风险。对ICA的处理往往决定了手术范围，某种程度上也决定了最后的手术效果。在鼻内窥镜颅底手术中，遇到ICA并非罕见事件，甚至可以说极为常见。在传统的鼻内镜鼻窦手术中ICA损伤的发生率较低（＜1%），传统颅底手术中ICA意外损伤的发生率为3%～8%，EEAs需要广泛地暴露和更广泛地切除时，ICA损伤发生率可高达4%～9%。因此，处理好可能出现的ICA损伤至关重要。

对于ICA损伤而言，预防是最佳策略。手术前对患者情况进行评估，明确危险因素、制定血管损伤的紧急处理方案对降低ICA损伤的风险十分重要。ICA损伤的风险因素包括解剖学风险、疾病相关因素风险、技能和设备相关风险等。解剖学上的风险包括ICA表面骨质非常薄或无骨质；ICAs海绵状段之间的平均距离过小（＜4 mm）；肿瘤会导致ICA移位等。疾病相关因素风险包括肿瘤与ICA密切接触；血管与肿瘤粘连；有手术史或放疗史；恶性肿瘤可能破坏ICA壁等。技能和设备相关风险包括术者经验不足；各种手动和电动仪器，包括咬骨钳、钻头、切割器、超声刀、低温等离子、电灼使用不当；设备不足。

鼻内镜颅底手术应由多学科合作，由鼻科、神经外科、放射科和麻醉科医生组成核心团队，对于ICA损伤高危患者，团队应包括神经介入放射学家或血管神经外科医生。影像检查是最有价值的诊断工具，包括CT、MRI、CTA、MRA、DSA可提供肿瘤与ICA等血管结构的详细评估。高危病例应进行ICA的球囊试验闭塞试验（BTO），评估侧支侧循环情况，从而评估万一出现ICA损伤时，牺牲ICA的潜在风险。

ICA损伤的处理需要手术相关人员积极参与。麻醉师的作用十分重要，在高危患者中，谨慎的做法是插入两个大的静脉导管，用于快速输液。同时插入动脉导管，用于直接监测动脉血压。与介入放射科医生协商一致，可考虑对ICA损伤风险极高的患者，手术前预置股动脉插管，方便手术中ICA的临时阻断，有利于止血。导航、多普勒导航系统有助于手术中确定ICA的位置。

手术应充分暴露目标区域，以利于控制出血，在危险区域，熟练地锐性分离和小心地处理组织是绝对必要的，应尽量减少对血管结构的暴力牵拉。出血程度与损伤程度成正比。一旦确认ICA已受伤，最重要的是外科医生专注、冷静、有效地控制出血，麻醉医生启动液体和血液补充，在保持足够脑灌注的同时，防止低血容量性休克。

出血控制应采用双鼻孔/四手技术，将内窥镜插入血流较少的鼻孔，使用两个大口径的吸引管对着受伤的ICA，让吸头直接悬停在受伤部位。如果损伤部位清晰可见，可以用吸引器头或纱条施加压力止血。在直接可见的情况下施加最少的压力来控制出血，避免盲目填塞。在受伤的颈动脉上应用挤压的肌肉贴片可以有效止血，保持肌肉贴片在ICA上直接接触，止血夹（如动脉瘤夹）或缝合都是有效的，但损伤段ICA必须完全暴露，实际操作十分困难。

在术中控制出血后，患者需要立即进行血管造影。可行的情况下，建议进行BTO，以更好地评估对侧循环，并且在ICA被阻断时评估卒中风险。最终的治疗方案应尽可能保持ICA通畅，治疗方法包括充分肌肉片压迫止血后长期观察、血管腔内带膜支架植入、栓塞牺牲血管、外科搭桥手术。当ICA损伤较小时（＜1 mm），成功压迫止血后可以长期观察，及早发现并处理假性动脉瘤。对于较大的损伤（＞2 mm），应该积极采取血管内的治疗，带膜支架植入术的安全性和有效性已得到证实，但在某些情况下，如ICA严重扭结、损伤和血管狭窄时，无法放入支架。如果无法实现支架植入，则应在患者耐受BTO的情况下进行ICA栓塞。否则，需要先进行颈外动脉-ICA搭桥，然后进行ICA栓塞。