[[[expert-person]]]

10月25日，世界卫生组织（WHO）针对侵袭性真菌病（IFD）首次发布重点真菌病原体清单（FPPL），旨在呼吁各国政府和研究人员做出重大努力，加强对名单上19种真菌的应对，关注并推动进一步的研究和政策干预措施，以加强全球应对真菌感染和抗真菌耐药性的能力。这份重点真菌病原体清单的发布对我们国家来说有何启示？

WHO发布的重点真菌病原体清单

极度优先级：新生隐球菌、耳念珠菌、烟曲霉和白念珠菌。

高度优先级：光滑念珠菌、组织胞浆菌属、真菌性足菌肿病原体、毛霉目、镰刀菌属、热带念珠菌以及近平滑念珠菌。

中度优先级：赛多孢霉属、多育赛多孢、球孢子菌属、克柔念珠菌、格特隐球菌、马尔尼菲篮状菌、耶氏肺孢子菌以及副球孢子菌属。

侵入性真菌感染明显增多

众所周知，感染性疾病的病原体有多种，大致可分为几大类：原虫、细菌（包括立克次体、螺旋体、支原体、衣原体等）、真菌、病毒等。到目前为止，可以说我们日常医疗工作的重点仍是应对细菌感染。因为细菌感染更多发、更常见，也经常威胁生命。同时，人类也成功开发出品种繁多、作用机制各异的有效抗细菌药物。但随着抗菌药物的进步，道高一尺魔高一丈，细菌耐药的本事也不断增强，以致在2017年WHO正式发布了重点耐药细菌的清单。

说到病毒感染，以“新冠”、SARS等为代表的呼吸道病毒传染病，已令全世界疲惫不堪。但平心静气地分析，目前除AIDS、埃博拉等少数超级致命病毒感染外，日常见到的大多数病毒感染，都是轻症的、自限的。不过与抗细菌及下述的抗真菌治疗相比，抗病毒治疗药物大多数效果更不能令人满意。令人担心的是，倘若某日某种传染性强，致死率高的病毒在世界范围大流行，因尚缺少疫苗与真正有效药物，将导致灾难发生。

在抗细菌治疗尚看不到终点在何处，抗病毒治疗更令人失望之时，因各种原因，其中也包括抗细菌药物的过度应用，侵入性真菌感染，特别是重症、威胁生命、缺少更有效药物的真菌感染明显增多。

在我大学刚毕业的年代，说到真菌，我们的第一印象只是皮癣，临床很少看到肺真菌病等侵入性真菌感染。而现今，曲霉、毛霉、隐球菌、念珠菌、马尔尼菲篮状菌等真菌引起的肺真菌病已很常见。某些已成功进行脏器、骨髓移植的病人本可期望短期内康复，但最终却死于肺曲霉病、念珠菌血症等致命真菌感染。面对上述状况，WHO发布了重点真菌病原体清单，完全可以理解，也可以说是及时的、必要的，有划时代意义。预示人类抗感染治疗正在进入更加复杂，说不定也是更加困难的新阶段。

结合本土、本专业实际 应对侵入性真菌感染

包括真菌在内，各种致病微生物在世界不同地区的分布与耐药特性存在很大差异。我国呼吸科、血液科等都开展了全国范围内的真菌病流行病学调查，基本摸清了我国真菌病的主要临床特点，终结了按外国指南诊治中国真菌病的时代。但客观地说，此次WHO公布的清单与中国的实际情况还是基本符合的。

本人曾牵头对中国肺真菌病做过10年跨度的多中心回顾性分析，WHO列出的四种最优先级的真菌有三种：烟曲霉菌、新生隐球菌、白色念珠菌都是肺真菌病最常见的病原体；其次是毛霉菌、耶氏肺孢子菌、马尔尼菲篮状菌等。与国外报告主要不同是白色念珠菌引起的下呼吸道感染，在我国可能并不罕见。

WHO的“清单”只能提纲携领地对我们提出警示，特别偏重高层次的总体应对措施。作为临床医生，我们一定要结合国内本地区、本专业的实际情况来应对侵入性真菌感染。比如地方性真菌病，在我国南方与东南亚以马尔尼菲篮状菌为多见。欧美国家常见的组织胞浆菌感染，在我国相对较少。同样是新型隐球菌感染，在我国南方更常见，北方相对少见。隐球菌所致中枢系统感染往往是致命的，但在肺部往往表现为局灶性结节，缺少临床症状。同样是白色念珠菌，在痰中分离到意义不大，如在血中分离到，则很可能为念珠菌血症。

探索提升真菌诊疗监测能力并重视预防

细菌感染，特别是耐药细菌感染，已令我们焦头烂额。但相对细菌，真菌感染的诊治则更加任重道远。如真菌培养鉴定比细菌需要更长的时间，真菌体外药敏测定更加复杂，对临床指导意义也有限。特别是对于毛霉等越来越常见的耐药真菌，目前我们可选择手段仍然很少。

因此，我们看到，WHO在“清单”文件中也提出鼓励各国提高其真菌学诊断能力，以更好管理并开展监测。包括建议开展全球数据监测，了解不同国家和地区发病和趋势；进行抗真菌药物体内外协同试验，优化治疗方案；开展前瞻性队列研究以评估长期并发症、危险因素和其他临床结局，探索潜在预防措施的有效性和可行性。

文末，笔者想强调一句，与耐药细菌感染同样，我们除治疗外更要重视预防，比如减少不必要的广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、各种免疫抑制剂的应用等。