肌腱病（Tendinopathy）是由慢性运动损伤，肌纤维过度使用，反复强烈牵拉引起的肌腱胶原纤维的退行性病变；主要表现为局部疼痛、压痛，腱或腱止点增粗，由于运动疼痛而导致功能障碍。病理表现：胶原组织变性或钙化

末端病 (Enthesiopathy)是肌腱近止点部位的慢性运动损伤，可发生于身体多个关节：肘、肩、腰椎、跟腱、膝。

治疗方式

①保守治疗

• 药物治疗：口服非甾体类药物、外用药

• 注射：皮质类固醇

• 物理治疗：康复训练、理疗、冲击波疗法

• 生物治疗：PRP（富血小板血浆）、生长因子、干细胞治疗

②手术治疗：清理，切除，修复，重建等

PRP治疗

PRP：通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含高浓度的血小板、白细胞和纤维蛋白血小板的主要成分。

主要作用：为修复细胞提供良好支架、收缩创面、促进凝血、刺激组织再生、促进伤口闭合。

PRP分类

PRP机制

合适的血小板浓度，并非越高越好。

PRP临床应用的循证医学证据

2020文献报道

JBJS，Am，2021 报道PRP注射在肩袖修补中的应用：

◆ 综述及荟萃分析16个RCT研究；

◆ PRP加强注射减少25%肩袖修补（各种撕裂）后的失败率；

◆ 6个研究显示明显的主观及客观评分收益。

PRP疗效

对于PRP的治疗效果在文献中仍存在争议：

PRP组成

Am J Sports Med (2019) :

• WBC浓度与IL-1 、IL-1浓度呈正相关；加重炎症反应。

• 富WBC可提高GFs含量；抗感染能力增强；促进组织愈合。

富白细胞血小板VS.贫白细胞血小板

2022相关文献报道

Am J Sports Med (2021)

PRP治疗的个体化需求

Biomaterials（2016）通过动物实验表明：不同组织愈合的需求是个体化的，损伤部位微环境的变化影响PRP发挥作用。

小/中型肩袖撕裂

Am J Sports Med（2015）

Arthroscopy（2022）

大/巨大肩袖撕裂

Am J Sports Med（2013&2015）

PRP降低肩袖修补术后再撕裂率和脂肪浸润

Arthroscopy（2022）通过随机对照研究：

目前研究显示：小到中型肩袖损伤修补术中使用PRP效果更理想

进行PRP治疗术中VS.术后

Am J Sports Med (2015)

Orthop J Sports Med (2021)

Arthroscopy（2020）

Am J Sports Med (2017)

综合文献来看，术后进行PRP治疗或增强注射没有明显益处。

多次注射PRP VS.单次注射PRP

Am J Sports Med (2018)

导航精准注射

导航精准注射有可能提高PRP治疗肩袖损伤的疗效

• 注射部位不精准，注射次数过少将影响PRP治疗肩袖损伤的疗效

• 超声引导下多次注射有效

一项荟萃分析比较超声引导注射和盲法注射治疗成人肩痛的效果：

荟萃分析

结论：超声引导的皮质类固醇注射比盲法注射有更大的临床改善

超声引导下皮质类固醇注射病例

PRP + 生物医学材料

PRP+透明质酸钠（SH）

Med Sci Sports Exerc. (2019)

PRP+bFGF（碱性成纤维细胞生长因子）+明胶-水凝胶片负载

Med Sci Sports Exerc. (2019)

PRP+浓缩骨髓抽吸物（BMAC）：BMAC临床较易获得，联合PRP治疗可取得更好疗效。

J Orthop Surg Res.(2018)

PRP-BMSCs（骨髓间充质干细胞）体外共培养：

Eur Rev Med Pharmacol Sci.(2019)

小鼠肩袖损伤对照实验：

Am J Sports Med.(2022)

综合以上，与PRP联合应用材料还有很多，主要起到两个作用：

①增加GFs释放，延长GFs驻留时间及生物活性；

②为PRP超募的MSCs提供迁移、增殖、分化的支架。

影响PRP 治疗腱病的因素

干细胞研究

研究一

研究二

研究三

综述

• 接受PRP的肩袖损伤患者的长期在撕裂率显著降低；

• 经PRP治疗的患者的多种功能均有显著改善。

Am J Sports Med.2020

3级证据支持干细胞治疗肌腱疾病的疗效，但存在相当大的偏倚风险，缺乏干细胞治疗肌腱疾病的循证医学证据。由于缺乏对干细胞注射潜在严重副作用的了解，所以干细胞注射不应用于临床实践。

肌腱病的生物治疗

PRP治疗VS.干细胞治疗：

结论：PRP联合干细胞治疗可相互促进，是以后治疗肌腱末端病的方向。

肌腱损伤是目前常见的临床问题，在治疗时寻找更安全有效的方法，将给很多因它受到困扰的人带来福音。

汪滋民教授

上海第九人民医院骨科主任医师

中华医学会骨科学分会

关节镜学组委员

中华医学会运动医学分会

上肢损伤学组委员

国家卫计委关节镜项目

专家组成员

中国医师协会骨科分会

青年工作委员会委员

中国医师协会骨科分会

肩肘外科工作委员会委员

上海市医学会运动医疗分会委员

骨科分会关节镜学组委员

上海医学会运动医疗分会

关节伤病微创学组组长

上海医师学会骨科分会

运动医学学组副组长

创伤分会关节镜学组副组长

编辑：心颖

校对：秋月

审核：汪滋民教授

投稿邮箱：yunyiqianyan@qq.com

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