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导读：一名急性缺血性脑卒中患者从入院到出院，医生需要做出溶栓取栓、二级预防及卒中后并发症管理等多项决策。本文将以病例为引，通过11道题测试一下对卒中管理中各阶段决策的掌握情况，一起来试试吧。

78岁男性，由于突发左侧肢体无力而呼叫急救。患者在13:00～13:45期间与其妻子共进午餐，当时无症状。午餐之后，患者像往常一样午睡1小时。14:45时患者在试图起床时摔倒，此时发现左侧上下肢无力，并伴有口齿不清。患者在15:50到达医院。

患者既往有高血压、高脂血症、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停病史。体格检查中，患者有右侧凝视，左侧眨眼减少，左下面部无力，左侧肢体无力，中度构音障碍，左半侧忽略。入院时NIHSS评分为16分。

1. 以下哪个选项最适合作为患者卒中发病时间的记录？

A. 13:00

B. 13:45

C. 14:45

D. 15:15

记录卒中发作的时间应当以患者最后已知正常时间为依据。虽然患者午睡醒来时已经注意到了症状，但因为最后已知正常的时间是午睡之前，应当以此作为记录。

在卒中患者的急诊评估中，确定最后已知正常时间是一个需要优先考虑的问题。对于觉醒时有症状的患者，上一次已知正常时间通常是他们上床睡觉的时间。先进的神经影像学检查可能有助于确定病史不明的患者具体发病时间，但目前尚未确定基于证据的最佳神经影像学检查方案。

2. 下列哪项是导致患者症状的最可能原因？

A. 基底动脉闭塞

B. 右侧大脑中动脉闭塞

C. 右侧大脑后动脉闭塞

D. 小血管闭塞（如穿支动脉疾病）

E. 上矢状窦血栓形成

患者的症状和体征最可能是右侧大脑中动脉（MCA）近端闭塞所致。右侧大脑后动脉闭塞可能会导致对侧同向偏盲，而无偏瘫或凝视。小血管闭塞引起的腔隙性梗死累及皮层下结构，并不会导致凝视、偏盲、患侧忽略等皮层症状。基底动脉闭塞一般伴有明显延髓体征和运动障碍，腹侧脑桥缺血可出现双侧运动障碍。上矢状窦血栓形成引起的静脉梗死，临床症状体征不能反映到确定的动脉区域。

3. 接下来最适合患者的检查是什么？

A. 脑部MRI

B. 颈动脉超声

C. 脑血管造影

D. 介入和神经外科会诊

E. 头部CT平扫

下一步需要排除患者的症状是由出血性疾病导致的。CT对于急性出血很敏感，并且容易完成，具有成本效益。脑部MRI虽然是一些学术医疗中心的一线影像学检查，但并没有得到广泛的应用，并且可能导致在诊断和治疗上不必要的延误。在请介入和神经外科的会诊之前应当优先完成CT扫描。

患者被紧急送往CT扫描室，完成了头部CT平扫。

4. 以下哪项是静脉rt-PA溶栓的禁忌证？

A. 皮质下白质出现慢性小血管缺血性改变

B. MCA高密度征

C. 颅内出血

D. 岛叶皮质灰白质界限消失

E. 皮质间脑沟不清

CT显示颅内出血是静脉rt-PA溶栓的绝对禁忌证。头CT的早期缺血性改变包括岛叶皮质或豆状核的灰白质界限消失，以及由于细胞毒性水肿导致的脑沟消失，但这些改变与溶栓后出血风险增加无关。MCA高密度征与血管内血栓和血管造影显示闭塞相关。脑室周围和皮质下白质低密度往往是慢性小血管缺血的结果，在高血压、高脂血症和吸烟等动脉粥样硬化危险因素患者中经常可见。

患者在进行CT扫描时，卒中团队获得了一些补充病史。患者既往无颅内出血，无TIA或脑卒中史，症状发作时无惊厥，近期无手术史、胃肠道或泌尿生殖道出血史、使用口服抗凝药或出血倾向。患者初始血压为173 / 87 mmHg，血糖190 mg/dL（10.56 mmol/L）。

CT结果显示，右侧MCA可见高密度征，岛叶皮质灰白质界限消失，右侧MCA供血区脑沟轻度变窄，无急性颅内出血的证据。

5. 接下来最恰当的管理措施是？

A. 准备溶栓药，并等待血小板计数、凝血酶原时间、INR化验结果

B. 议直接转移到介入组准备机械取栓

C. 静脉给予肝素，目标部分凝血活酶时间为50至70

D. 给予拉贝洛尔10mg以降低治疗前的血压

E. 给予静脉rtPA 0.9 mg/kg溶栓治疗

在没有绝对禁忌证的情况下，应立即启动静脉溶栓。静脉rt-PA溶栓仍然是循证依据之下急性缺血性卒中的主要再灌注疗法。对于没有出血倾向或口服抗凝药史的患者，凝血相关检查不应延缓rt-PA的使用，虽然应当关注凝血检查结果，但通过实验室检查确定既往有溶栓禁忌证的可能性很低，总体上早期溶栓治疗的获益大于风险。

对于血压高于185 / 110 mmHg的患者，建议在溶栓前开始降压治疗，但并不是治疗的绝对禁忌证。急性缺血性卒中早期给予肝素治疗并无循证依据。患者的影像学检查结果提示大血管闭塞，虽然适合机械取栓，但不应延迟静脉rt-PA给药。

此外，患者还接受了头颈部CT血管造影（CTA）和CT灌注（CTP）检查，结果如下图。

A：冠状位CTA最大密度投影；B：CTP脑血流图；C：CTP血容量图

6. 关于患者右侧MCA供血区的情况，以下哪项是检查结果的最佳解释？

A. 血流减少，血容量减少

B. 血流正常，血容量正常

C. 血流正常，血容量减少

D. 血流减少，血容量正常

脑血流图显示右侧MCA供血区分布中的血流减少，血容量正常或增加，提示缺血半暗带，即脑组织处在危险之中，但如果能及时再通是可以挽救的。

CTA对疑似近端大血管闭塞的卒中患者诊断具有良好的敏感性。对于部分阻塞的患者，在血栓范围外顺行方向有对比增强的证据。CTA对侧支循环评估不敏感，不能提供额外的灌注信息。

7. 最适合患者的下一步管理是什么？

A. 收入重症监护病房，停止抗血栓治疗24小时

B. 超声心动图评估近端栓塞的来源

C. 诱导高血压以增加输注rt-PA期间的侧支血流

D. 溶栓后24小时进行强化监测

E. 进行机械取栓治疗

多项大型研究已经证实，对于大血管闭塞患者，机械取栓联合静脉rt-PA优于单独静脉溶栓治疗。对于症状出现6小时内，灌注分布有利的近端MCA闭塞患者，应该为其提供这种治疗。

对于急性缺血性卒中患者，没有证据支持诱导高血压，并且严重高血压与静脉溶栓出血风险增加有关。溶栓后监测神经功能恶化情况，避免抗血栓治疗以及评估卒中的机制都是可以接受的，但是不应该在患者能够接受机械取栓时延误其接受治疗。

患者在接受溶栓和取栓治疗后血管再通效果良好，转入重症监护病房继续神经系统评估。患者的NIHSS评分从16分提高到了5分，体格检查可见轻度构音障碍、轻度偏身感觉障碍，以及左侧面部和肢体的轻度无力。

监护约6个小时后，患者称自己出现了头痛和恶心的症状，并且无法将他的左臂抬离床面。此时患者的血压是108 / 75 mmHg，脉搏103次/分。

8. 此时进行哪项紧急诊断检查最合适？

A. 床旁脑电图

B. 全血细胞计数、凝血酶原时间和INR

C. 腰椎穿刺

D. MRI平扫

E. CT平扫

对于再灌注治疗后出现神经功能恶化的患者，应立即进行CT平扫，以及时排除颅内出血。凝血功能的实验室评估可能是整体治疗策略的一部分，但不应对CT扫描造成延误。如果没有颅内出血或复发性缺血的证据，那么可以考虑使用脑电图评估癫痫样活动。急性期MRI通常不适用于排除颅内出血。患者没有腰穿的指征，并且在溶栓之后不久腰穿是禁忌的。

CT复查未显示颅内出血的证据。患者接受了150 mL生理盐水输注，复查血压130 / 80 mmHg。患者左臂力量稍有改善。发病第2天，患者接受了颈动脉超声检查，右侧颈内动脉起源处可见明显动脉粥样硬化斑块，收缩期血流峰值流速330 cm/s。超声心动图显示二尖瓣环钙化，左心室射血分数为55%。低密度脂蛋白为130 mg/dL。

9. 患者发生缺血性卒中最可能的机制是？

A. 来自高级别颈内动脉狭窄的动脉-动脉栓塞

B. 二尖瓣环钙化导致的心源性栓塞

C. 隐源性卒中

D. 遗传或获得性血栓前状态

E. 高脂血症导致的小动脉病

右颈内动脉收缩期峰值血流速度大于230 cm/s，提示狭窄程度超过70%。鉴于狭窄与梗死半球位于同侧，最可能的机制是动脉-动脉栓塞。二尖瓣环钙化不是高风险的心脏栓塞源。虽然患者可能伴有小血管闭塞性疾病，或遗传性/获得性血栓前状态，但这些并不是高度同侧颈动脉狭窄和大血管闭塞患者的主要卒中机制。隐源性脑卒中是在机制不确定的情况下综合评估得出的。

10. 下列哪项是该患者最适合的卒中二级预防措施？

A. 颈动脉血管重建术

B. 阿司匹林325 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d双重抗血小板治疗

C. 高剂量他汀治疗

D. 华法林口服抗凝治疗，目标INR为2～3

E. 新型口服抗凝药治疗

对于高级别症状性颈内动脉狭窄患者，颈动脉血管重建术是一种安全有效的二级预防方法。当由熟练操作者进行手术时，颈动脉内膜切除术和颈动脉血管成形术对于卒中、心肌梗死和死亡复合结局的预防同样有效。单独看卒中的预防，颈动脉内膜切除术更有效，并且是70岁以上患者倾向选择的治疗方案。

口服抗凝治疗适用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。双重抗血小板治疗是高级别症状性颅内动脉粥样硬化性闭塞患者最有效的二级预防策略。高剂量他汀是强化内科治疗的中流砥柱，但也不应排除颈动脉血运重建。

患者在住院第5天接受了颈内动脉内膜切除术，出院后进行康复治疗。卒中后3个月，患者已经能在无协助的情况下行走，日常生活可以独立完成。

本文问题的答案依次是BBECE、DEEAA，您都答对了吗？

医脉通编译自：Kevin M. Barrett. Patient Management Problem - Preferred Responses[J]. Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):293–299.