他汀可有效降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险，但部分患者有肌肉症状，临床医生该怎么办？近期JACC发表综述，详述了这一临床问题的处理措施。

1、他汀的有效性不容置疑

在治疗1年后，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1 mmol / L，ASCVD事件风险估计降低21%。

虽然随机临床试验中患者的肌肉症状的发生率较低，但临床上可见有一定程度的肌肉副作用。

停止或减少他汀类药物的剂量后，ASCVD事件的风险增加，医疗成本也增加。

2、他汀类不耐受没有明确定义

服用他汀时患者不耐受时，需要审视患者正在应用的可能影响他汀耐受性的所有药物。

3、以下几种肌肉症状情况不太可能是他汀不耐受。

1）服药后立即出现症状，停药后数分钟至数小时内消失;

2）停药后12周内症状不改善或消失;

3）停药后> 12周，症状仍不改善或消失；

4）与其他降脂药或其他类型的药物疗法时合用时出现的症状。

4、可使用鉴别肌肉症状工具

推荐使用国家脂类协会的他汀类肌肉安全工作组曾提出的鉴别肌肉症状工具（他汀类药物肌痛临床指数，SMCI））和由加拿大心脏病学工作组的SMCI的修改版本。

他汀相关肌肉症状评分标准（SAMS）

5、停药后过一段时间再次启用他汀

怀疑症状与他汀有关时，可停药，在清除期后，可启动同一种他汀或换用他汀。

服用他汀有肌肉症状时的处理流程

在评估停用他汀或再次启用他汀后，可以更改他汀药物的种类或剂量。

由于他汀的药代动力学不同，不能耐受某种他汀的患者，或可耐受其他种类的他汀。

6、隔日服用一次他汀

隔日服用一次他汀，特别是阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可有效降低LDL-C，但ASCVD的疗效不确定。

7、可选择依折麦布和PCSK9

改变生活方式是降低LDL-C的基础。其他治疗方法可选择包括依折麦布和PCSK9治疗，当患者需要LDL-C <50％降低≥70mg / dl（在已使用最大耐受性的他汀后时），可使用依折麦布。

8、非诺贝特和烟酸

非诺贝特可以降低LDL-C，但尚未显示可降低ASCVD事件。

烟酸已被证明可以在未用他汀的患者中减少ASCVD事件。

9、补充辅酶Q10和维生素D无益

他汀可影响辅酶Q10（CoQ10）合成，提示补充CoQ10可以减轻肌肉症状；然而，在随机、双盲对照试验中尚未证明该益处。

维生素D乏可以产生肌病，并可增加他汀类药物相关的肌肉症状；但也没有随机对照试验证明补充有益。

10、医患沟通

他汀相关的肌肉症状是他汀停药的常见病因。大多数患者可以耐受一些他汀类药物；然而，重要的是医患合作和沟通，以获得最良好的耐受剂量。

让病人理解停用或降低他汀剂量风险非常重要。

来源：Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints. J. Am. Coll. Cardiol. 2017;70(10):1290-1301

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