近期，Circulation杂志刊登了一篇文章很有意思，作者发明了一种算法，用以判断当左前降支（LAD）闭塞时梗死是近端还是远端。作者认为，当LAD闭塞在第一对角支（D1）近端时，下壁导联压低；而在D1以远时，下壁导联ST段反而可能是抬高的。

针对这一说法，北京大学人民医院何金山和李学斌致函Circulation杂志，杂志也刊登了这封信。何金山和李学斌的观点其实更实用、也更简单。

一名55岁的女性，患有冠心病的危险因素，既往高血压、吸烟、高胆固醇和家族史，间断胸痛2天，加重2小时。心电图如图1所示。

图1 心电图示LAD闭塞引起的ST段抬高心梗

根据心电图，哪支血管受累？在什么位置，心肌受损面积如何？

患者立即送入导管室进行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗。造影结果见图2。

图2 造影示LAD近端闭塞，右图为支架后

作者认为，当胸前导联ST段抬高时，识别LAD闭塞的位置非常重要。当闭塞更加靠近LAD近端时，受累心肌更多，因此预后更差。

作者提出了一种算法（见图3），有助于识别在由LAD闭塞引起的STEMI时，闭塞位于D1的近端还是远端。

图3 判断LAD闭塞部位的公式

如果近端闭塞，则下壁导联出现ST段压低，因为损伤向量指向上（图4A）。相反，在LAD在D1远端闭塞的情况下，损伤向量指向下，因此，下壁导联通常可见ST段抬高（图4B）。

乍看起来，如果有更远端的阻塞，可以认为由于ST段抬高的导联较多，可能会涉及更多的心肌，但并非如此。

图4 胸前导联ST段抬高与Ⅱ、Ⅲ和aVF的ST形态有助于我们判断第一对角支的近端还是远端的闭塞。如果近端闭塞，累及心肌较多，损伤向量向前、向上，即可能存在下壁受累，因为LAD常有包绕心尖的情况。这解释了Ⅱ、Ⅲ和aVF（A）中记录的ST压低。相反，当前壁梗死累及心肌较少时，因为闭塞远离第一对角支，并且（B）如果LAD较长，则该U形梗死的损伤向量指向前方，但通常是向下而不是向上，所以通常在Ⅱ、Ⅲ和aVF中产生轻度ST段抬高。

近期的Circulation杂志则刊登了何金山和李学斌提出的另一种LAD急性闭塞病变定位的方法。

他们认为，aVL导联就像是从左肩看着心脏的眼睛。在LAD急性闭塞时，如果是近端，损伤向量向上和向左，与aVL方向平行，可记录到ST段抬高。

相反，如果闭塞位于远端，则损伤向量向下和向左，因此会出现ST压低。这种更容易识别LAD急性闭塞病变部位的方法。

他们也希望能够有更多研究中对这一方法进行验证。

来源：

[1]Fiol-Sala M, Bayés de Luna A. Acute coronary syndrome: what is the affected artery? Where is the occlusion located? And how important is the myocardial mass involved? Circulation.2017;136:691–693.

[2]Letter by Jin-shan and Xue-bin. Regarding Article, “Acute Coronary Syndrome: What Is the Affected Artery? Where Is the Occlusion Located? And How Important Is the Myocardial Mass Involved?” Circulation.2018;137:1652.

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