徐永清

2023年中华医学会显微外科学分会第十一届委员会成立，在全面推进健康中国战略的背景下，显微外科学也迎来新的发展机遇。多学科交融、智能化发展、复杂疾病的精准治疗成为显微外科学发展和创新的新突破。笔者对2023年度显微外科重要进展进行简要回顾，希望读者对我国显微外科学发展有更多的了解。

█ 一、显微外科手术机器人——智能与精细化的新突破

在光学显微镜对血管、神经、淋巴管等组织放大后，显微外科手术医生需要进行毫米至微米尺度的缝合手术。在操作过程中不精细的手部动作会损伤吻合组织或者造成吻合口不通，导致手术失败。相比于人的肌肉，机器人有着更高的精度和稳定度。

目前，Maastricht University的研究人员在新型机器人系统——MUSA的辅助下完成了一项淋巴管吻合的手术实验。这是首次在机器人辅助下完成的“超显微外科手术”。研究表明MUSA具有更高的操作精度，外科医生移动操纵杆1 cm，机械臂移动精度可达0.1 mm，可辅助完成直径范围为0.3～0.8 mm的血管及淋巴管的吻合。目前，解放军联勤保障部队第九二〇医院与上海微创公司合作，参考中国的数字人解剖数据，与智能化数字解剖相结合，正在研发显微外科手术机器人，已进行多项实验。未来通过结构设计的优化，可进一步提高显微外科手术机器人的定位精确性和输出力，将人手的较大动作转化为机器人的微小精细动作，可以极大地提高手术过程的精度，从而真正把显微外科手术机器人推向临床应用，也必将成为我国显微外科智能与精细化的新突破。

█ 二、游离皮瓣移植与3D打印微孔钛（钽）假体结合开启修复重建新思路

皮瓣外科与新材料的结合是显微外科领域近年来的一大热点，能大大减少手术难度，并加快术后康复。解放军联勤保障部队第九二〇医院徐永清团队率先开展的游离皮瓣结合3D打印微孔钛（钽）假体研究，为缺损骨组织打印出解剖形态完全相同的微孔钛（钽）假体，结合显微外科皮瓣技术，为每一个复合组织缺损的创面制定精确化、个性化的修复重建方案。该项技术目前临床应用21例，成功率为90.4%，避免了传统治疗方案存在的治疗周期较长、患者依从性差、骨组织短缺等问题。南方医科大学南方医院任高宏、王剑利团队利用该项技术成功应用于多项肢体复杂的复合组织缺损的病例，也为各级医院诊治下肢软组织伴随大段骨缺损提供了良好的范例。

█ 三、颈7神经移位术——重塑大脑功能治疗中枢性上肢偏瘫的新应用

中枢性偏瘫是指因脑卒中、脑外伤、脑瘫等中枢神经损伤造成的肢体偏瘫，既往多采用康复功能锻炼，对于偏瘫较重的患者效果不理想。复旦大学附属华山医院徐文东团队在发现“一侧大脑具有控制双侧上肢的潜能”后，带领团队进行了大量研究。颈7神经既有支配上肢感觉的功能，又有支配上肢运动的功能，切取一侧的颈7神经，对健侧肢体的运动和感觉功能不会受到太大影响。根据此原理，团队利用显微外科技术，将健侧颈7神经移位至瘫痪侧的颈7神经，避开损伤的大脑半球，完成八个点的对位吻合，使偏瘫上肢与同侧健康大脑半球连接。在神经移位后，大脑半球的功能成功重塑，通过术后的康复锻炼，促使一侧健康大脑实现对双侧上肢的控制。

█ 四、脊髓T₁神经根切断术——治疗上肢的痉挛性瘫痪的新途径

多源性脑损伤（脑外伤、脑卒中、脑瘫等）导致的肢体痉挛性瘫痪严重影响个体的独立生活能力，给社会和家庭造成沉重负担。国内外相关研究表明，外周神经部分切断联合系统的康复辅助治疗，对痉挛性上肢瘫的肩、肘、腕关节功能改善有效，但临床上一直找不到缓解手屈曲痉挛稳定有效的方法，而手屈曲痉挛的解除是改善手功能的关键点之一。经过十多年的潜心研究以及临床病例的积累，北京积水潭医院王树锋、李文军团队从功能解剖上分析，发现当大脑皮质广泛损伤后，脊髓T₁节段前角γ运动神经元的兴奋性反应性增强，T₁神经根切断后可以持久、有效地缓解中枢性手屈曲痉挛。这一新技术的发明为此类患者手功能改善提供了新途径和新思路，是显微外科治疗上肢痉挛性瘫痪的又一新手段，也得到了国家重点研发计划“主动健康和人口老龄化应对专项”的立项与资助。

█ 五、淋巴结组织瓣移植治疗淋巴水肿的新发现

淋巴结组织瓣移植手术是将患者身体中健康的淋巴结组织移植到淋巴水肿部位，以促进淋巴液的流动和排出。传统动静脉淋巴结组织瓣移植治疗淋巴水肿已于临床应用30余年，是淋巴外科主流治疗方法之一。然而，同时具备动静脉供养的淋巴结组织瓣供区较少，仍然是限制此方法应用和推广的重要因素。上海交通大学医学院附属第九人民医院章一新团队探究了静脉淋巴结组织瓣治疗淋巴水肿的潜力，并依据供血方式不同，将静脉淋巴结组织瓣进行分型研究。此研究结果将为淋巴结组织瓣移植提供更多的静脉淋巴结供区，并为临床应用静脉淋巴结组织瓣移植治疗淋巴水肿解除更多的限制，有利于该手术的应用和推广。

█ 六、世界首例新生儿的同种异体上肢移植在我国获得成功

同种异体肢体移植是指将一个人体的一部分肢体（如手臂、腿等）移植到另一个人的身体中。同种异体肢体移植需要进行严格的配型和免疫抑制治疗，以避免移植物被宿主免疫系统攻击而失败，其术后的长期生存率不高。山东省立医院王增涛团队开展了世界首例新生儿同种异体上肢移植获得成功。该病例为一对早产新生儿双胞胎，在出生2个月后，哥哥因左上肢“束带综合征”导致手臂坏死，而弟弟因多器官衰竭失去了生命。孩子父母提出把弟弟的上肢移植给哥哥的想法。这一想法经过王增涛团队与医院各科室的反复讨论及多方会诊，制定了从术前准备、麻醉、手术、术后护理与康复的周密的围手术期方案，成功实施了新生儿同种异体上肢移植术。目前该患儿移植的左上肢感觉与运动功能从肩关节到肘关节再到手指正在一步步地恢复，该病例为世界首例新生儿同种异体上肢移植，为同种异体移植开创了新篇章。

█ 七、全手脱套伤显微外科治疗的新思路

全手脱套伤创面与功能的修复重建是显微外科领域一个巨大挑战，往往因手术方案和技术限制导致术后功能丧失，甚至截肢的发生。宁波市第六医院收治了一名全手脱套伤的年轻患者，该患者右手被滚筒碾压，整个右手的皮肤自远侧腕横纹水平脱套缺损，深部组织除大小鱼际肌和手内肌有部分损伤，指骨和肌腱相对完整。王欣教授带领8名医生采用分组团队合作的方式，游离移植7块组织瓣一期为患者再造全手，并同时显微修复双侧供足缺损。具体术式如下：①用胸背动脉穿支皮瓣修复右手掌、手背皮肤缺损；②用双足带足背皮瓣的第1、第2趾甲皮瓣再造右手1-4指；③用双侧股前外侧穿支皮瓣修复双足供区创面。目前患者右手外观、感觉和活动功能均恢复良好，能够完成吃饭、穿衣、拿钥匙开门、抓捏小物体、开车、捏握车把手等动作，而且双足皮瓣质地良好，双足外观满意，不影响穿鞋，能正常走路和跑步，且步态与常人无异。全手脱套伤的治疗是国际公认的难点，王欣教授不仅再造了脱套的全手，而且应用穿支皮瓣技术修复了双足供区，使再造手在获得良好外观和功能的同时，也显著降低了足部供区的病损，充分体现了“供、受区并重”的修复理念，为全手脱套伤的治疗提供了新思路。

（作者：解放军联勤保障部队第九二〇医院杨曦徐永清）