结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，造成了严重的社会负担。多年以来，临床医务工作者和科学家们一直在不断探索新的药物/疗法，以优化治疗策略。同时专家们也呼吁“防患于未萌”，重视结直肠癌的早筛、早诊。本期医脉通特邀浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授介绍结直肠癌的诊疗现状，并分享临床经验。

专家简介

微信图片_20221116101623.jpg

张苏展教授

浙江大学医学院附属第二医院

主任医师，博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心主任

国际大学结直肠外科协会(IUSCR) 区域主席

中国抗癌协会常务理事

中国抗癌协会大肠癌专业委员会前任主任委员

卫生部结直肠癌早诊早治专家组组长

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会前任主任委员

运筹帷幄，防患未然：结直肠癌的筛查与精准诊疗

张苏展教授：中国国家癌症中心发布的最新癌症报告显示，结直肠癌是仅次于肺癌的第二高发恶性肿瘤，新发病例约40.8万1。张教授表示，目前我国结直肠癌发病率仍呈现逐步上升趋势，尤其是东南沿海经济发达城市的结直肠癌发病率已经接近欧美发达国家水平。与其他瘤种不同，例如胃癌、食管癌、肝癌等发病率已有逐渐下降趋势，而结直肠癌的发病率仍不断攀升。由于结直肠癌患者的发病过程相对缓慢，治疗手段逐渐增多，因此尽管其发病率高于胃癌、肝癌等瘤种，但死亡率却位居胃癌、肝癌之后。

众所周知，结直肠癌在早期往往没有任何明显症状，即使出现轻微症状也极易被当成普通的肠道不适而被忽视，从而贻误了最佳的治疗时机。张教授介绍，国际上除了关注结直肠癌的治疗外，其实对于早期筛查也非常重视。国内外指南/共识均推荐对结直肠癌高危人群，尤其是高发年龄段的人群提前进行早筛和早诊。另外，结直肠癌在定性诊断之后，还应重视对患者的精准分层。张教授指出，精准治疗的首要前提是精准诊断。分期和分型是确立治疗方案、评估预后的主要依据。只有“分类而治、分层而治”，才能让更多结直肠癌患者获得长生存。

理性选择，优化组合：寻找结直肠癌治疗的“最佳拍档”

张苏展教授：近年来，针对转移性结直肠癌的多种新药/新疗法“争相迸发”。张教授表示，转移性结直肠癌患者，往往失去了手术根治的机会，全身系统性治疗成为重要的治疗手段。随着医学的不断发展，抗血管生成药物应用越来越广泛，例如贝伐珠单抗可贯穿肠癌一线、二线及后线治疗。面对多种治疗选择，如何“排兵布阵”和“优化组合”至关重要。

在今年的ESMO大会上，一项名为FRESCO-2的 III期研究结果引发学界广泛关注。张教授介绍，与FRESCO研究仅纳入中国患者不同，FRESCO-2研究纳入的人群，包括了来自全球14个国家的转移性结直肠癌患者；该研究入组的患者在此前已接受过三线，甚至四线及以上治疗；研究还分析了临床医生所关注的前线用药是否会影响后线呋喹替尼疗效的问题。张教授指出，瑞戈非尼是一款多靶点的抗血管生成药物，其作用位点更广泛，瑞戈非尼经治的患者再用呋喹替尼获益非常明显。从目前公布的FRESCO-2研究结果来看，既往瑞戈非尼使用不会影响呋喹替尼疗效；瑞戈非尼经治的患者再用呋喹替尼，患者死亡风险和疾病进展风险下降更多2；并且两种小分子TKI在使用过程中没有发生明显的交叉耐药。张教授强调，在临床治疗过程中，还要注意药物的安全性。由于每个人对药物的耐受程度不同，因此临床医生应充分权衡患者个体情况来选择药物和优化序贯。

微信图片_20221125172221.jpg

图前线瑞戈非尼经治患者 vs 未使用瑞戈非尼患者后线使用呋喹替尼的生存结局

除了转移性结直肠癌用药的“排兵布阵”，不同药物/疗法的联合模式也备受瞩目。张教授指出，若患者仅单个器官转移或转移灶较少，一般推荐局部治疗；但当单一疗法无法有效控制病情时，通常会考虑联合治疗模式。例如，腹膜是结直肠癌常见的转移部位，与其他转移部位相比预后较差。早期的观点认为，腹膜转移是疾病的终末状态，全身化疗为主的姑息性治疗是其主要治疗手段。但随着腹腔热灌注化疗（HIPEC）等疗法逐渐得到医生的认可，以及不同疗法的联合应用，结直肠癌腹膜转移患者的预后得到了很大改善。今年ESMO大会上报道了一项HIPEC辅助治疗局部晚期结肠癌的HIPECT4研究3。结果发现，对于局部晚期结肠癌，在完整的手术切除基础上加用丝裂霉素C的HIPEC可提高局部控制率。张教授表示，局部治疗联合系统治疗往往建议在有条件的医院进行，其是经过不同学科医生充分讨论后制定的策略。另外，由于目前局部治疗联合系统治疗的相关研究仍以单臂研究为主，因此期待未来更多对照研究的开展，从而造福更多患者。

协同作战，全力攻坚：MDT让结直肠癌治疗告别“单兵作战”时代！

张苏展教授：在既往局部晚期或晚期结直肠癌患者的治疗中，单学科诊疗一直占据着主要地位。而近年来，多学科诊疗的MDT模式在结直肠癌的治疗中取得了长足的进步。张教授介绍，对于MDT的开展，通常会结合医院的条件以及资源来综合考虑。例如在CSCO指南中，针对肝转移的患者通常需要肠癌外科、肿瘤内科、放疗科以及病理科、影像科和肝胆外科医生等共同参与。值得注意的是，MDT的开展往往是前瞻性的，这就需要临床医生能够提前预料到可能出现的问题，并且参与MDT的各个学科间需要“无缝衔接、环环相扣”。例如，当患者的病灶较大时，由于此时手术风险较大，一般会由肿瘤内科医生与外科医生进行讨论，评估是否可以先将病灶缩小至一定范围再行手术治疗，这样既保证了患者手术的安全性，又避免了患者错过最佳手术治疗时间窗，有助于患者得到更好地治疗。

目前，浙大二院肿瘤科MDT开展时间已超过六年，并且目前仍在进一步完善中，张教授指出，MDT讨论对医生的成长帮助也很大，通过全国各地不同医院的相互交流及经验分享，浙大二院也积累了更多MDT经验。相信未来MDT发展将会越来越好，无论患者还是医生均有望进一步从中获益。

参考文献：

1. Zheng RS, Zhang SW, Zeng HM, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. J Natl Cancer Cent, 2022, 2(1): 1-9.

2. Dasari NA, Lonardi S, Garcia-Carbonero R, et al. LBA25 FRESCO-2: A global phase III multiregional clinical trial （MRCT） evaluating the efficacy and safety of fruquintinib in patients with refractory metastatic colorectal cancer[J]. Annals of Oncology, 2022, 33: S1391-S1392.

3. Arjona-Sanchez A, Cano-Osuna MT, Gutierrez A, et al. Adjuvant hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in locally advanced colon cancer (HIPECT4): A randomized phase III study .2022 ESMO abstract 314O.