众所周知，糖尿病是慢性肾脏病（CKD）患者的常见合并症。对于大部分CKD患者而言，其血糖都处于异常范围。有学者指出，CKD患者发生低血糖事件仅与降糖药物的使用相关，而与肾功能无关。那么，这是真的吗？

2023年2月1日，CJASN刊登了来自日本的一项研究，该研究通过连续血糖监测（CGM）技术监测晚期CKD患者的血糖，结果发现不论是否合并2型糖尿病，晚期CKD患者都有可能发生低血糖，且低血糖的发生风险与肾功能降低显著相关。

研究设计

这是一项横断面研究，入组标准为：①G3~G5期CKD患者（估算的肾小球滤过率[eGFR]＜60ml/min/1.73㎡，包括透析患者）；②不论是否合并2型糖尿病。排除标准为，年龄＜20岁、终末期肝病、怀孕、3~4期心衰患者、近期出现活动性感染、使用糖皮质激素、腹膜透析以及1型糖尿病。

根据患者肾功能，分为三组，分别为①血液透析组；②CKD 4~5期（不包括血液透析患者，eGFR＜30ml/min/1.73㎡）；③CKD 3期（eGFR 30~59 ml/min/1.73㎡）。同时，研究人员收集了非CKD的2型糖尿病（eGFR＞60 ml/min/1.73㎡）患者的血糖数据，作为对照。

所有入组患者接受为期7天的CGM监测。主要终点为血糖水平＜70mg/dL（3.9mmol/L），以及血糖水平＜54mg/dL（3.0mmol/L）的曲线下面积，具体单位为min·mg/dL/hr。若面积越大，则表明低血糖的严重程度和持续时间的乘积越大，患者的病情越重。

研究结果

总计有366例患者完成CGM监测，其中148例患者为CKD合并2型糖尿病、115例患者为CKD未合并2型糖尿病以及103例非CKD的2型糖尿病患者。传感器植入部位无机械相关的不良事件发生，未出现过敏、严重瘙痒和皮疹。所有患者的中位年龄为69岁（IQR，60~76），33%的患者为女性。4组患者在年龄、性别、饮酒、吸烟和心血管事件方面无组间差异。糖尿病组患者的身体质量指数（BMI）显著高于非糖尿病组，但CKD组之间无显著差异。

41%的CKD合并2型糖尿病患者、48%的CKD非2型糖尿病患者以及14%的非CKD的2型糖尿病患者的血糖水平＜54 mg/dL（3.0mmol/L），但是仅有2名参与者报告了低血糖症状。

总体而言，透析和CKD4~5期组患者发生低血糖的风险要高于非CKD的2型糖尿病组。值得注意的是，不论低血糖的定义是血糖水平＜70/54mg/dL，透析患者发生低血糖的风险都高于其他CKD组或非CKD 2型糖尿病组（P＜0.001）。然而，CKD 4~5期组与CKD 3期组患者之间不存在低血糖发生风险的显著差异，不论血糖＜70mg/dL（P = 0.15）还是＜54mg/dL（P = 1.00）。具体结果请见表1和图1。简而言之，不论是否合并2型糖尿病，CKD患者的肾功能与低血糖的发生风险呈负相关的趋势。

表1 研究结果

图1 研究结果

备注：图1 A 血糖水平＜70mg/dL曲线下面积的组间差异；图1 B血糖水平＜54mg/dL曲线下面积的组间差异

此外，不论是白天还是黑夜，不论患者是否合并2型糖尿病，肾功能较差患者低血糖的发生风险显著高于肾功能较好患者。对于肾功能较差的患者而言，其夜间低血糖的发生风险高于肾功能较好的患者。

讨论

该研究表明，在临床实践中，有许多CKD患者可能发生低血糖，即便患者未发生低血糖相关临床症状。有趣的是，随着血糖检测技术的发展，特别CGM技术的发展，越来越多的低血糖事件被检出。有学者认为晚期CKD患者发生低血糖的原因是降糖药物和/或晚期CKD患者的药代动力学发生改变。然而，本研究发现晚期CKD的非2型糖尿病患者的低血糖事件发生风险较高，且肾功较差患者发生低血糖的风险显著高于肾功较好患者。

研究人员提示，肾糖异生和调节激素的分泌与肾功能密切相关，若肾功能受损，则可能导致糖异生总量减少和激素调节的滞后。这可能增加低血糖的严重程度、持续时间和发生风险。

值得注意的是，本研究发现，CKD非2型糖尿病患者也可能发生夜间低血糖。夜间低血糖较难以被察觉，特别是睡梦中发生的低血糖。晚期CKD患者的夜间低血糖发生风险较高，这表明患者有可能因此发生各种意外以及并发症，或需医生特别注意。

除了夜间低血糖外，长期低血糖还可能使患者产生一定“耐受”，即不易产生低血糖相关症状。然而，长期低血糖却会对患者产生隐秘的伤害，当患者出现症状时，机体可能已受损严重。

总之，低血糖的发生风险与肾功能密切相关，并且在未合并2型糖尿病的CKD患者中，也有较高的发生风险。然而，患者较难自我发现低血糖相关症状，且部分低血糖发生的时间处于夜间。在这种情况下，降低晚期CKD患者发生低血糖的风险应该是医生的重要治疗目标。

参考文献：

1. Ushiogi Y, Kanehara H, Kato T. Frequency of Hypoglycemia Assessed by Continuous Glucose Monitoring in Advanced Chronic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Feb 1.