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细菌性肺炎是由肺部致病菌感染引起的，其形式可能包括原发性疾病或最终致命性疾病。社区获得性肺炎（CAP）是最常见的感染性疾病之一，并且是全球范围内死亡率和发病率的重要原因。在美国，每年约有100万成年人因肺炎住院，其中5万人死于此病。联合国儿童基金会（UNICEF）评估，在全球范围内，小儿肺炎每天引起2000多名儿童死亡。

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1. 关于肺炎患者的表现，以下哪一项最准确？

A. 脓性痰是由非典型病原体（军团菌除外）引起的肺炎的常见特征

B. 细菌性肺炎与体温过高和体温过低以及心动过速和心动过缓有关

C. 实变是支原体肺炎和衣原体肺炎引起典型的肺炎特征

D. 绿痰多见于肺炎链球菌引起的肺炎

体格检查结果可能取决于微生物类型，感染的严重程度，共存的宿主因素以及是否存在并发症。细菌性肺炎的体征可能包括以下几种：

➤体温过高（发热，通常> 38°C）或体温过低（<35°C）

➤呼吸急促（> 18次/分钟）

➤使用辅助呼吸肌

➤心动过速（> 100次/分钟）或心动过缓（<60次/分钟）

➤中心性发绀

➤精神状态改变

体格检查可能包括以下内容：

➤呼吸音的附加音，例如湿啰音、干啰音或哮鸣音

➤呼吸音强度减弱

➤羊鸣音

➤胸部耳语音

➤胸部叩诊浊音

➤气管偏移

➤淋巴结病

➤胸膜摩擦音

脓性痰是细菌性CAP病原体引起的肺炎特征，除军团菌外，通常不是由非典型病原体引起的肺炎。军团菌性肺炎，Q热和鹦鹉热是非典型性肺炎，可能有肺实变表现。肺实变不是肺炎支原体或肺炎支原体引起的肺炎典型特征。

尽管不能对特定病原体进行诊断，但痰液特征可能提示特定的病原体，如下所示：

➤肺炎链球菌通常与咳铁锈色痰有关。

➤假单胞菌，嗜血杆菌和肺炎球菌可能产生绿痰。

➤肺炎克雷伯：砖红色胶冻样痰。

➤厌氧菌感染：浓臭痰

2. 美国传染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）通过一个主要标准或三个次要标准定义严重CAP。以下哪项是公认的次要标准之一？

A. 高血压

B. 呼吸频率至少25次/分钟

C. 血尿素氮（BUN）水平为20 mg/dL或更高

D. 体温过高

根据IDSA/ATS指南，至少有一个主要标准或三个次要标准对严重CAP定义。次要标准包括：

➤呼吸频率≥30次/分钟

➤PaO2/Fi O2≤250

➤多肺叶浸润

➤意识障碍/定向障碍

➤氮质血症（BUN水平≥20 mg/dL）

➤白细胞减少（白细胞计数<4000细胞/μL）

➤血小板减少（血小板计数<100,000 /μL）

➤体温过低（体内温度<36°C）

➤低血压，需要积极的液体复苏

主要标准包括需要升压药治疗的感染性休克和需要机械通气的呼吸衰竭。

3. 根据IDSA/ATS指南，对CAP患者的检查，推荐以下哪一项？

A. 门诊就诊的成年人CAP患者应进行常规痰革兰氏染色和培养

B. 门诊就诊的成年人CAP患者进行常规血培养

C. 如果流感病毒在社区传播，则首选流感快速分子检测成年人CAP而不是流感快速诊断检测

D.成年人CAP患者应常规进行军团菌尿抗原检测

IDSA/ATS指南建议，如果流感病毒，则应使用快速流感分子检测（即流感核酸扩增检测），而不是流感快速诊断（即，抗原检测），对CAP成年人进行流感检测。

IDSA/ATS指南还建议不要对门诊就诊的CAP成年人患者进行常规痰液革兰氏染色和培养。但是，建议对院内正在接受经验性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌治疗或在过去90天内住院并接受肠胃外抗菌药治疗的成年人进行此类检测。

IDSA/ATS指南还建议不要对门诊或院内CAP成年人患者进行常规血培养。该指南建议住院成年人进行血培养，与痰液革兰氏染色和培养检测相同。

除非有流行病学证明或患者有严重CAP，否则IDSA/ATS指南建议不要对患有CAP成年人患者进行常规军团菌尿抗原检测。

4. 关于医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）的管理，以下哪项最准确？

A. 与非侵入性采样的半定量培养相反，侵入性采样的定量培养更适合诊断VAP

B. 对于VAP或HAP患者，建议至少进行14天的抗菌药物治疗

C. 对于怀疑有HAP/VAP的患者，需要评估血清或支气管肺泡灌洗液降钙素原，以确定是否开始抗菌药物治疗

D. 对于需要经验性覆盖MRSA的HAP患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺

IDSA和ATS关于成年人HAP和VAP的管理指南如下：

（1）建议每个医院生成抗菌药物图谱以指导医疗保健专业人员对抗菌药的最佳选择。

（2）为最大程度地减少对患者的伤害和不必要暴露于抗菌药物并减少抗菌药耐药性的发展，该指南建议使用抗菌药物图谱数据，以减少不必要的革兰氏阴性和经验性MRSA抗菌药物的治疗。

（3）对于大多数HAP或VAP患者，无论其微生物病因还是抗菌药物降阶梯治疗，均建议对其进行短程抗菌药物治疗。

（4）建议使用非侵入性采样的半定量培养诊断VAP，而不是使用侵入性采样的定量培养或非侵入性采样的定量培养。

（5）但是，专家组认识到某些临床医生偶尔进行侵入性定量培养。对于怀疑有VAP的患者，其侵入性定量培养结果低于VAP的诊断阈值，指南建议停用抗菌药物而不是继续使用。

（6）建议对疑似HAP（非VAP）患者，应根据非侵入性获得的呼吸道样本检测的微生物学结果进行治疗，而不是凭经验治疗。

（7）对于疑似HAP/VAP的患者，指南建议仅使用临床标准，而不是使用血清降钙素加临床标准，支气管肺泡灌洗液sTREM-1加临床标准或C反应蛋白加临床标准来决定是否开始抗菌药物治疗。

（8）在疑似VAP的患者，所有经验性治疗方案均应覆盖金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。

（9）如果需经验性覆盖MRSA，建议使用万古霉素或利奈唑胺。

（10）当需要对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（而不包括MRSA）的经验治疗时，指南建议包括使用哌拉西林-他唑巴坦，头孢吡肟，左氧氟沙星，亚胺培南或美罗培南治疗。苯唑西林，萘夫西林和头孢唑林是用于治疗已证明的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的优选药物，但这些药物中的一种，不是经验性治疗VAP必需药物。

（11）对于接受经验性治疗的HAP患者，处方对金黄色葡萄球菌有活性的抗菌药物。

（12）对于需要经验性覆盖MRSA的HAP患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺。

（13）对于由铜绿假单胞菌引起的HAP/VAP患者，指南建议根据抗菌药敏试验结果选择最终抗菌药（非经验性）。

（14）对于患有VAP或HAP的患者，建议进行7天的抗菌治疗。

5. 根据美国家庭医师学会（AAFP）的指南，关于儿童CAP，以下哪一项最准确？

A. 无呼吸急促是排除儿童CAP有用的临床表现

B. 在儿童中，胸部X线片可显著改善临床结局并改变CAP的治疗

C. 对非严重性的CAP住院患儿的治疗，静脉青霉素G远远优于口服阿莫西林

D. 对小于7岁的CAP患儿的经验性治疗，大环内酯类药物一般禁忌。

根据AAFP指南，无呼吸急促是排除儿童CAP最有用的临床表现之一。该指南还指出，尚未发现胸部X线片可明显改善CAP儿童的临床结局或改变其治疗方法。

在治疗方面，AAFP指南指出，口服阿莫西林和静脉注射青霉素G对治疗住院患儿非严重CAP同样有效，并且阿莫西林通常更具成本效益。他们还建议大环内酯类药物作为5-16岁儿童的经验性抗菌药物的选择。

正确答案：B、C、C、D、A

医脉通编译整理自：Fast Five Quiz: Pneumonia Key Aspects- reference.medscape-December 17, 2019.