急性肾损伤（AKI）是由于某些损伤因素导致的肾脏功能下降，可引起短期或长期肾功能受损。医生对于肾毒性药物（如非甾体抗炎药）、草药、检查试剂（如造影剂）可能导致AKI发生这一情况均较为清楚，当患者不得不接受上述药物的治疗或检查时，医生通过审核处方以降低AKI的发生风险。然而，在生活中，患者还可能会接触到导致AKI发生的物质或产品，而部分医生对此情况知之甚少。例如，一位AKI风险较高的患者准备出院后去理发。那么，医生应该提醒他/她注意什么呢？

2023年1月4日，AJKD刊登了来自以色列医生的病例系列报道（Case Series）。该报道发现，含有乙醇酸的直发剂可能导致患者发生AKI，且发生的原因或与草酸性肾病相关。

研究设计

这是一项病例系列报道，研究人员纳入了以色列所有的肾内科门诊/专科医院的患者。在2019年至2022年期间，研究人员发现全以色列共有26例AKI患者与使用直发剂/接受直发服务相关。
本文中AKI的定义与急性肾损伤网络协作组（AKIN）的标准一致，AKI的分级采用KDIGO标准。

研究人员使用了药物不良反应（ADR）概率量表（即Naranjo量表）评估了使用直发剂与AKI发生之间的因果关系。在该量表中，患者的得分在-4~13之间。若得分≥9分，则因果关系确定；若得分≥5分且≤8分，则极有可能存在因果关系；若得分≥1分且≤4分，则可能存在因果关系；若得分≤0，则可判定无因果关系。

对于纳入的每个病例，除了收集了人口学、临床、实验室检查以及影像学数据外，研究人员还纳入了患者的临床病程，包括了是否需要肾脏替代治疗或特异性治疗（如激素治疗）以及出院时和出院后的肾功能。基线血清肌酐的定义为入院前最近的一次肌酐检测值。

研究结果

人口学信息

26例AKI患者均为年轻女性，中位年龄28.5岁（范围14~58岁），其中5例（19%）患者的年龄＜20岁。在基线时，有3例患者有肾结石病史，3例患者有皮肤病。所有患者均无肾脏疾病家族史。在用药史方面，由于大部分患者身体健康，因此所有患者在入院前都没有接触/服用肾毒性药物（如肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂或利尿剂）、草药或非处方补剂。然而，有患者在接触直发剂后出现腹部或侧腹部疼痛，因此服用了1~3片非甾体抗炎药。1例患者在入院前因消化道问题服用了头孢氨苄，另有1例患者在入院前3天服用过奥美拉唑（总计2片）。

就诊时，患者血压稳定（平均收缩压126±13mmHg，平均舒张压78±10mmHg）。最常见的症状为恶心或呕吐（25.96%）和腹痛（12.46%），上述症状即可出现于拉直头发的过程中，也可出现于头发已被拉直后。此外，有9例患者出现侧腹疼痛，10例患者出现头皮糜烂和/或皮疹。

根据Naranjo量表，所有患者的得分均在5~8分之间，即使用直发剂与AKI发生之间极有可能存在因果关系。值得注意的是，部分患者使用的直发剂含有角蛋白。

2.实验室检查结果

入院时，患者平均肌酐峰值为5.3±2.4mg/dL，且所有患者均为AKI 3期。11例患者出现轻度白细胞增多，无嗜酸性粒细胞增多。所有患者的肝功能和磷酸肌酶均在正常范围内。14例患者出现轻度代谢性酸中毒，7例患者出现高阴离子间隙。尿液沉积物检查显示2例患者有颗粒状的异常红细胞，但所有患者均未在尿液中发现结晶。

3.影像学检查结果

17例患者接受了腹部超声检查，其中6例患者肾脏高回声，5例肾对称增大，皮质髓质分化较差。未见肾结石或肾钙质沉积。对于2例肾体积增大和高回声患者而言，几周后恢复正常。其余病例接受CT检查，其中3例为非梗阻性肾结石，未见钙质沉着或肾外钙化。

4.肾活检结果

7例患者接受了肾活检，在5例患者的肾小管中发现多个晶体沉积，在偏光检查时出现明亮的双折射，符合急性草酸肾病的诊断标准（图1），在这些患者中，平均草酸钙晶体与肾小球比率为3.3±2.8。7例肾活检均发现急性肾小管损伤，其中4例发现间质性浸润。虽然所有活检显示患者肾小球正常，但在一次活检中，免疫荧光染色显示系膜IgA阳性。

图1 患者肾活检结果

备注：图1 A，肾小管细胞损伤，上皮细胞空泡化；图1 B，肾小管上皮内出现轻微钙化；图1 C，肾小管腔内部出现草酸钙沉积，且轻度淋巴细胞浸润；图1 D~H，在偏振光显微镜下，出现草酸钙结晶。染色剂：苏木精和伊红；图1 B，D，G的倍率为X20；图1 A，C，E，F，H的倍率为X 40。

5.临床过程与结局

所有患者的中位住院时间为6天（IQR：5~7.8）。入院时平均肌酐为4.2±2.4mg/dL。在活检患者中，有4例患者因活检结果证实的间质浸润而接受激素治疗。在住院期间，共有3例患者需要接受临时血液透析，并成功脱离血液透析。平均出院肌酐为2.0±1.1mg/dL，18位患者中位随访1.3个月（IQR：0.53~19），随访期间，患者肾功能均恢复正常。

讨论

既往就有证据表明直发药剂的使用或接触可能导致AKI。2019年，就有学者发现接触/使用直发剂可能导致年轻女性发生AKI，但该学者认为导致AKI的原因是直发剂中含有甲醛。然而，在本次病例系列报道中，研究人员认为导致AKI的原因为乙醇酸。乙醇酸可以使角蛋白处于游离状态，从而使角蛋白均匀的覆盖在毛发上，进而拉直人体毛发。

大量临床前研究证实，长期接触/食用乙醇酸可导致小鼠草酸代谢异常，升高血液中的草酸水平，形成草酸结晶，引起急性草酸肾病。那么，乙醇酸可否通过人体皮肤，进而被人体吸收呢？1996年，一位肾移植患者为了改善整体皮肤质量，他接受了面部脱皮治疗，并使用了多种药剂，其中5种药剂均含有乙醇酸。患者在接受治疗后，发生了AKI，肾活检显示在肾小管内有草酸结晶。因此，大剂量的使用乙醇酸可能导致AKI。值得注意的是，在直发过程中，加热也可能增加皮肤的通透性，进而促进乙醇酸的吸收。此外，乙醇酸及其衍生物的吸收增强可能与皮肤完整性相关。本次病例系列报道中，有10例患者出现头皮糜烂或皮疹就是佐证之一。

总的来说，含有乙醇酸的直发剂可能导致健康人群发生AKI，这是一个被人忽视的病因，该研究也仅是揭露了冰山一角。对此开展进一步研究，或可预防AKI。除此以外，对于AKI高危人群而言，建议推迟直发（比如伤肾药物停药后进行直发）或选用不含乙醇酸、甲醛的直发剂。

参考文献：

1. Bnaya A, Abu-Amer N, Beckerman P, et al. Acute Kidney Injury and Hair Straightening Products: A Case Series. Am J Kidney Dis. 2023 Jan 4:S0272-6386(23)00006-9.