《中国肾脏移植临床诊疗指南》之26

ABO血型不相容亲属活体肾脏移植临床诊疗指南

中华医学会器官移植学分会

【摘要】ABOi-LDKT跨越了血型障碍，成为扩大活体供体库的主要措施之一。《ABO血型不相容亲属活体肾脏移植临床诊疗指南》由中华医学会器官移植学分会组织编写。本指南在2017年版的基础上，通过构建临床问题，更新及总结现有文献证据，为ABOi-LDKT提供最佳治疗方案。其主要内容包括：ABOi-LDKT适应证、HLA配型要求、血型抗体滴度的监测、处理方式及处理目标、术前凝血功能要求及是否抗凝、C4d的临床意义等。本指南的核心目标是向血型不相容活体供者和移植受者的临床医生提供最佳决策工具，以优化临床结果。本指南在亲属活体肾脏移植的共识基础上，关注由ABO血型不相容带来的独特问题及潜在风险。ABOi-LDKT必须关注近、远期可能出现的各种问题，这些问题必须向潜在的捐献者及受者说明，以便他们能够考虑在内，其最终目的是确保在向供者和受者提供高质量的研究证据和信息的基础上，让其充分知情的同意，从而做出合理的选择。

【关键词】 血型不相容；亲属肾脏移植；血型抗体滴度；血浆处理；利妥昔单抗

基金项目：国家重点研发计划（2023YFC3404304）；国家自然科学基金（ 82260154）。

在器官来源问题没有得到根本性解决之前，不断拓展器官来源是器官移植领域的永恒主题。亲属活体肾脏移植不仅能有效解决器官资源短缺的问题，还能让亲属受者实现抢先移植，ABO血型不相容亲属活体肾脏移植（ABO-incompatible living donor kidney transplantation, ABOi-LDKT）更是实现了跨越血型障碍，是扩大活体供体库的主要措施之一^[1]。

ABO血型系统是由红细胞上的A和B抗原以及不表达这些抗原的人血清中相应的抗体组成^[2,3]。ABO抗原既存在于红细胞表面，也存在于其他组织细胞表面和分泌物中。A血型包括A1和A2两种亚型，A1亚型更为常见，约占80%以上的A血型个体。A2亚型表达少量A抗原，A2亚型在ABO不相容肾脏移植中相关的免疫风险明显较低^[4-6]。

自1955年^[7]首次报道ABO血型不相容肾脏移植以来，世界各地纷纷有成功报告，经过几十年的发展，ABOi-LDKT远期预后与ABO血型相容肾脏移植相当^[8]甚至更好^[9]，同时也具有更好的经济效益^[10]。英国一项关于儿童亲属肾脏移植的多中心随访研究^[11]，共纳入711例活体供肾脏移植中，其中23例为ABOi-LDKT。在移植后中位随访6.8年（3.6～14.0年），患者生存率分别为87%、100%。目前，无论是在成人还是儿童亲属肾脏移植，ABO血型已经不再是肾脏移植的独立危险因素。对于需要二次肾脏移植的患者来说，ABO血型不相容肾脏移植也是一种可供选择的方法^[12]。

ABOi-LDKT相比ABO血型相容亲属活体肾脏移植（ABO-incompatible living donor kidney transplantation, ABOc-LDKT）其主要差异在于围手术期对受者的血型抗体的妥善处理和监测。一项发表在Lancet上的Meta分析指出ABOi-LDKT在移植术后3年内移植物丢失率稍高^[14]，两者远期预后在移植5年后基本一致。也有其他一些单中心回顾性研究指出在ABOi-LDKT移植术后1年内感染仍是导致移植物失功的主要原因，而且术后淋巴囊肿发生率升高，但两者之间受者及移植物存活率无明显差异^[14-16]。如何使受者早期实现免疫适应是ABOi-LDKT的核心问题。因此围手术期受者的脱敏方案、免疫抑制方案和血型抗体滴度测定则是ABOi-LDKT成功与否的关键。受益于免疫抑制剂及抗体清除技术的发展，ABOi-LDKT技术也得以飞速发展。现国际上主流的方案是以术前应用利妥昔单抗（rituximab, RTX）以及通过血浆置换（plasma exchange, PE）、双重血浆置换（double filtration plasmapheresis, DFPP）等方式去除受者外周循环中预存的ABO血型抗体为基础。但不同移植中心对血型抗体滴度要求、血型抗体滴度检测方法、免疫抑制方案及移植后排斥的诊疗方案仍有差异。

综上所述，本指南在2017年版^[17]的基础上，结合了国内外发表的文献以及我国在开展本项工作过程中积累的相关经验进行了更新。本指南旨在为亲属ABOi-LDKT提供决策帮助和可行的方案，并在捐献前研究出现不确定性时提供建议和意见。

一、指南形成方法

本指南已在国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guide Registration for TransPAREncy, PREPARE）上以中英双语注册（注册号：PREPARE2023CN910）。

临床问题的遴选及确定：工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对本领域的最新进展及临床医生重点关注的内容，经过专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的13个临床问题，主要涉及术前评估及围术期处理等方面。

证据检索与筛选：按照人群、干预、对照、结局（population, intervention, comparison，outcome, PICO）的原则对纳入的临床问题进行检索，检索MEDLINE（PubMed）、The Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方知识数据服务平台和中国知网数据库（CNKI），纳入指南、共识、规范、系统评价和Meta分析，随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据；检索词包括：“ABO血型不相容肾脏移植”、“血型抗体滴度”、“利妥昔单抗”、“急性排斥反应（acute rejection, AR）”、“凝血功能”、“血浆处理”、“群体反应性抗体”、“供体特异性抗原”、“C4d阳性”、“微血管炎症”等。所有类型文献检索时间为1955年至2024年，完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献，完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。

证据分级和推荐强度分级：本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表1）。

表1 证据质量与推荐强度分级

推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国ABOi-LDKT现状，指南工作组提出了我国ABOi-LDKT诊疗方案的21条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植专家进行两轮会议集体讨论，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。

二、推荐意见及说明

临床问题1：ABOi-LDKT主要适应于哪些人群？

推荐意见1：在亲属中无相容血型活体供者时可考虑行ABOi-LDKT（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见2：高血型抗体滴度患者可接受ABOi-LDKT，但需密切关注术后抗体反弹（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见3：PRA阳性受者可接受ABOi-LDKT（推荐强度B，证据等级2b）。

推荐意见说明：

亲属活体肾脏移植提高了患者和移植物存活率，同时降低了医疗费用。在供者－受者选择过程中，传统上血型不相容被认为是捐赠的绝对禁忌证。Scurt FG等人^[13]利用Meta分析总共纳入了65 063例肾脏移植患者，其中7098名接受ABOi-LDKT。ABOi-LDKT受者术后第1、3年内的死亡率和移植物失功率略高于ABOc-LDKT受者，但5、8年内两组受者移植物失功率无明显差异。蒋鸿涛等人^[18]收集了2006年12月至2019年12月各中心已开展ABOi-LDKT和同期ABOc-LDKT的临床资料，术后1、3、5、10年移植肾存活率和受者存活率均较高，1年内 AR发生率和血肌酐水平较低，与ABOc-LDKT相当。这些结果得出一旦脱敏成功，移植效果与ABOc-LDKT相似。因此，在没有合适的血型相容活体供者时可考虑ABOi-LDKT。

进行肾脏移植前，通常会对患者进行血浆处理，其中ABO血型抗体滴度的高低对移植预后的影响仍需评估，术前血型抗体滴度＞1:256的ABOi-LDKT在术后更容易发生抗体的反弹^[19,20]，AR发生的概率明显增加^[19]。Rivera CF等人^[21]分析了比较了38例ABOi-LDKT受者（术前血型抗体滴度≤1:128）和10例ABOi-LDKT受者（术前血型抗体滴度＞1:128），其受者、移植物5年的存活率、急性排斥发生率、感染发生率（巨细胞病毒、多瘤病毒等）、手术并发症发生率无明显差异，但术前血型抗体滴度＞1:128的受者需更多次数的血浆处理。因此，术前血型抗体滴度＞1:256的受者可接受ABOi-LDKT，但需密切关注术后抗体反弹，及时识别AR和血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）。

对于群体反应性抗体（panel reactive antibodies, PRA）阳性患者接受ABOi-LDKT预后如何，仍需评估。Shimmura H等人^[22]进行了37例ABOi-LDKT，其中8例肾脏移植受者PRA阳性。37例受者移植前均进行了血浆置换，以去除ABO血型抗体和PRA抗体，移植前使用甲泼尼龙、霉酚酸酯类、环孢素或他克莫司等进行免疫诱导。所有患者在肾脏移植时均行脾切除术。PRA阴性患者的AR发生率为37.9%，PRA阳性患者的AR发生率为37.5%，两组无明显统计学差异。Rostaing L等人^[23]报告了12名供体特异性抗体（donor-specific antibodies, DSA）阳性的患者接受ABOi/HLAi-LDKT，术前采用了静脉注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobin, IVIG），RTX的脱敏治疗，同时使用了PE。术后19个月，患者和移植物的存活率分别为100%和91.6%。Guy P等人^[24]利用Meta分析纳入了94例ABOi-LDKT（其中14例有术前存在DSA）、27例ABOc-LDKT（术前存在DSA）和21例ABOc-LDKT（术前无DSA）的受者，在移植后5年内对其进行定期活检，其结果提示不论接受ABOi-LDKT还是ABOc-LDKT，术前DSA阴性的受者移植肾微血管炎症发生较轻。Ko EJ等人^[25]通过1964例肾脏移植的队列研究发现不论接受ABOi-LDKT还是ABOc-LDKT，术前DSA阳性的受者是造成术后AR率、感染率和死亡率升高因素。DSA的存在是独立危险因素，与术后抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection, ABMR）及移植物失功的发生率呈正相关，但对受者生存率没有影响^[26-28]。

高致敏患者主要与其多次输血、妊娠或二次移植等有关。在同种肾脏移植中，高致敏患者要尽量选择避开了DSA。如果供、受者人白细胞抗原（human leukocyte antigens, HLA）位点相匹配，补体依赖的细胞毒作用（complement dependent cytotoxicity test, CDC）阴性且DSA阴性，亦可不需要特殊的术前处理。如果HLA Ⅰ类和Ⅱ类抗体滴度都较高，通常须进行脱敏预处理^[29]。其脱敏方案同ABOi-LDKT相似，包括血浆处理、IVIG和RTX的应用。

临床问题2：对于ABOi-LDKT受者，术前（通常指手术前24小时内）血型抗体滴度有什么要求？

推荐意见4：一般推荐的抗体滴度水平为：成年受者IgM≤1:16，IgG≤1:16; 儿童受者可适当放宽，控制在IgM≤1:64，IgG≤1:64。（推荐强度B，证据等级3b）

推荐意见说明：

在ABOi-LDKT围手术期，血型抗体滴度的检测至关重要^[11]。评价同一受者的血型抗体滴度应来自同一中心的同一检测方法。目前，推荐的检测方法包括以下多种：盐水介质凝集试验、胶体介质凝集试验、经过酶处理的红细胞凝集试验、抗球蛋白试验、低离子强度溶液凝集试验及其改进方法、流式细胞术检测。然而不同中心因检测方法的差异与检验者主观判断的差异，可能是导致不同中心抗体滴度检测结果差异较大的原因^[8,30]。

目前，各中心对术前血型抗体滴度的要求存在差异。Manook M等人^[31]分析了英国ABOi-LDKT的数据，其手术当日的血型抗体滴度更为保守为≤1:8，而美国和日本的标准为≤1:16^[30]。Yin S等人^[32]回顾性分析了100例ABOi-LDKT的处理方案并证实其安全有效。其具体方案为：当受者血型抗体滴度较低（≤1:8）时，可仅在术前2～4周接受口服免疫抑制剂治疗；而对于中等血型抗体滴度（1:16），除需要口服免疫抑制剂外，还需进行PE或DFPP去除血型抗体：对于较高的血型抗体滴度（≥1:32）还需要使用RTX治疗，PE或DFPP。Tyden G等人^[8]回顾性分析了60例ABOi-LDKT的数据：术前通过免疫吸附（immunoadsorption, IA）、RTX、IVIG以及常规免疫抑制方案处理后，受者手术当日的目标血型抗体滴度＜1:8，在长达61个月的随访中，58例移植肾均具有良好的功能，移植物存活率达到98%。

Kawamura T等人^[33]在一项回顾性研究证实：对于血型抗体滴度A/B IgG滴度≤1:64且未进行抗体去除和脾切除术的儿童受者进行ABOi-LDKT是安全有效的。

临床问题3：与ABOc-LDKT相比，ABOi-LDKT受者是否有更高HLA配型要求？

推荐问题5：与ABOc-LDKT相比，ABOi-LDKT并没有更高HLA配型要求，供受者HLA配型要求可参照ABOc-LDKT筛选（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

HLA匹配度与移植的预后之间存在显著相关性^[34]，甚至有中心认为HLA配型优于血型抗体^[25]。尽管与ABOc-LDKT相比，ABOi-LDKT似乎增加了由血型抗体引起的风险，但目前尚无明确证据表明在HLA匹配点、PRA、CDC、DSA等方面对ABOi-LDKT有更高的要求。因此，在临床实施ABOi-LDKT时，参考ABOc-LDKT的组织配型标准执行是可行的。

临床问题4：对于ABOi-LDKT受者，术前凝血功能有无更高要求？

推荐意见6：术前进行血浆预处理的ABOi受者，容易发生凝血功能紊乱，因此更需要关注凝血功能，术前凝血功能要求同普通外科手术（推荐强度B，证据等级3c）。

推荐意见说明：

为了降低ABOi受者的血型抗体滴度，通常会在手术前进行多次血浆预处理（包括PE和/或DFPP和/或IA）。这些处理可能导致凝血因子稀释或丢失，进而使受者出现低凝状态，特别是当采用白蛋白作为替代补充液时，术后出血、弥散性血管内凝血和血栓形成可能更加显著^[35]。这是因为以白蛋白为主的置换液，可导致凝血物质的丢失，尽管凝血因子、血小板恢复至处理前的水平较快（24～48小时），但纤维蛋白原的恢复需要更长的时间（＞4天）^[36]。这些凝血功能障碍需要在手术前得到纠正，并同时使用血栓弹力图监测凝血功能^[37,38]。目前，临床上主要监测的相关指标包括纤维蛋白原、D－二聚体以及血小板计数和功能等^[39]。具体要求可参考：活化部分凝血活酶时间：24～46s；凝血酶时间：11～21s；纤维蛋白原：1.2～4.0g/L；D-二聚体＜0.3mg/L；血小板计数≥50×109/L。

临床问题5：对于ABOi-LDKT受者，术前应如何应用RTX？

推荐意见7：ABOi-LDKT受者术前应选用RTX降低血型抗体滴度（推荐强度B，证据等级2a）。

推荐意见8：参考受者CD19+B 细胞比例调整用药方案（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

RTX是一种嵌合型鼠抗人CD20单抗。最初应用于B淋巴细胞淋巴瘤的治疗，目前，在ABOi-LDKT中RTX的应用已经替代脾切除，成为常规的手段^[13,40]。CD19和CD20分子是人B细胞的表面标志，存在于前B细胞、未成熟B细胞和成熟B细胞表面，其主要功能是调节B细胞活化。RTX特异性地与CD20结合，通过CDC直接诱导B细胞凋亡或抗体依赖细胞介导的细胞毒反应（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC）而清除B细胞。

对于ABOi-LDKT受者，最好于术前4周开始规律应用RTX，其用药方案一般根据患者CD19+B细胞比例以制定：CD19+B细胞比例在10%～15%者，术前4周、2周和24h可分别应用100 mg、100 mg、100 mg；CD19+B细胞比例≥15%者，术前4周、2周和24h分别应用200 mg、100 mg、100mg；CD19+B细胞比例≤10%者，术前4周、2周分别应用100 mg、100mg。儿童及低体重的受者酌情减量。如患者在治疗过程中CD19+B细胞比例出现上升/下降，RTX用药方案也应随之动态调整^[17]。另一种临床上常用的方案为术前2～4周给予200mg RTX，给药后1周复查CD19+B细胞计数提示＞10/μl时，则再应加用100mg RTX。

临床问题6：应用RTX后，是否会增加ABOi-LDKT受者感染风险？

推荐意见9：RTX的应用与增加ABOi-LDKT受者感染风险的相关性仍需进一步验证。但实施个体化免疫抑制治疗等策略可以有效降低受者感染风险（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

Banham GD等人^[41]比较了170例使用RTX诱导的ABOi-LDKT实验组和191例未用RTX的ABOc-LDKT对照组术后的感染率。通过18个月的随访发现，实验组与对照组的细菌、病毒、真菌和严重感染的发生率均大致相同。RTX与IVIG联合使用不会增加感染风险^[42]；另一项Grim SA等人的研究^[43]对34例进行ABOi肾脏移植或交叉配型阳性的肾脏移植受者进行了比较，发现接受RTX受者（n=24）发生感染的概率为48%，未接受RTX受者（n=10）发生概率为11%；该作者认为尽管该样本量较小，但仍需考虑RTX的应用与发生感染的关系。Yin S等人^[32]对100例ABOi-LDKT受者进行回顾性研究，发现未接受RTX治疗受者（n=29）与接受RTX治疗受者（n=71）相比，未接受利妥昔单抗组的感染发生率是20.7%，相较于接受利妥昔单抗组（36.9%）的感染发生率较低。

值得注意的是，Florian等提出合理地运用RTX、精细调整初始免疫抑制方案及实施个体化免疫抑制治疗等策略，能显著降低接受RTX治疗患者的术后感染风险^[13]。此外，对接受RTX治疗受者实行规律、全面的感染相关指标监测（如血细胞常规等），积极处理感染，优化受者的管理策略，同样可以大幅度降低接受RTX治疗受者的感染风险。

临床问题7：对于ABOi-LDKT受者，术前应如何根据血型抗体选择血浆处理方法？

推荐意见10：对于ABOi-LDKT受者，术前无固定的血浆处理方案，可根据血型抗体滴度水平选择适宜方案（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见11：当初始抗体滴度≤1:8时，ABOi-LDKT受者仅采用口服免疫抑制剂诱导方案，移植前可不接受血浆预处理（推荐强度B，证据等级3b）

推荐意见12：当抗体滴度1:16时，除口服免疫抑制剂外，可选择IA、PE、DFPP这三种处理方式的一种或联合应用进行处理（推荐强度B，证据等级3b）。

推荐意见13：当抗体滴度水平≥1:32时，联合使用血浆处理和RTX，直至抗体滴度下降至术前目标滴度水平（推荐强度B，证据等级3b）。

推荐意见说明：

在ABOi-LDKT的受者中，术前处理的核心目标是最大限度地清除体内的抗A和抗B血型抗体和防止血型抗体滴度反弹，以此预防超急性排斥反应和弥散性血管内凝血的发生^[44]。这过程主要达到三个目的：①降低体内预存ABO血型抗体的滴度水平；②防止血型抗体滴度反弹；③调整受者的凝血功能状态。通常在ABOi-LDKT手术前，采用PE、DFPP和IA作为主要的血型抗体去除方法。各中心应根据本单位目前开展的血浆处理情况选择。Saifu Yin^[32]等报道回顾研究单中心完成的100例ABOi-LDKT受者，提出当初始抗体滴度≤1:8时，ABOi-LDKT受者术前一般单用口服免疫抑制剂诱导方案，在移植前可无需接受血浆处理。

Bajpai M等^[45]在一项单中心ABOi-LDKT回顾性研究中报道，4名受者术前抗体滴度基线水平范围在1:64～1:512，共进行15次血浆置换后完成手术，4例受者术后均未出现任何排斥反应。Kim H等^[46]则在一项单中心120例ABOi-LDKT回顾性研究中报道，无论ABOi-LDKT受者术前抗体滴度水平如何，均进行血浆处理，将抗体滴度降至1:4乃至更低。而比较术前抗体滴度为1:16或更高的患者组（高IgG，滴度范围：16～256；n=39）和或更低（低IgG，滴度范围：＜8；n=81）的患者组的数据，两组受者具有相同良好的临床结局这进一步说明了ABOi-LDKT术前血浆处理的安全性和有效性。Hanaoka A等^[47]在一项三中心60例ABOi回顾性研究中报道：术前更高的血型抗体滴度需要更多次的免疫吸附处理，以此来达到术前的目标抗体滴度。

Speer C等在一项单中心48例ABOi-LDKT和96名ABOc-KT回顾性研究中报道：48名受者术前接受免疫吸附直至抗体滴度降至1:8后实施ABOi-LDKT手术，术后经过8年的随访，两组受者和移植物生存率相当，但高滴度受者（抗体滴度≥1:256）的BK病毒复制和术后出血并发症发生率较高。ABOi-LDKT必须考虑到可能是由血浆处理本身引起严重并发症的发生^[48]。

临床问题8：血浆处理方案应如何选择？

推荐意见14：PE、DFPP和IA均能有效地清除血型抗体（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见15：IA对凝血功能紊乱和感染方面的影响小于PE、DFPP（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

ABOi-LDKT受者的血浆处理目的是降低血型抗体滴度，减少血型抗体对移植肾的损伤，主要方法包括PE、DFPP和IA，其均能有效地清除受者中的血型抗体^[4,13,48-53]。但有研究指出IA优于PE和DFPP，主要是对凝血功能的影响和感染风险小于PE和DFPP^[51,53-55]。

临床问题9：ABOi-LDKT术后早期受者抗体滴度反弹是否需要干预？

推荐意见16：ABOi-LDKT术后2周内需要密切监测抗体滴度反弹情况，AR风险急剧增加者，结合临床情况进行血浆处理（推荐强度B，证据等级3a）。

推荐意见说明：

ABOi-LDKT术前高抗体滴度的受者，术后更容易出现抗体滴度反弹。Yin S等人^[32]对抗体滴度反弹定义如下：移植时抗体滴度为＜1:16的患者，移植后的抗体滴度为≥1:16；或移植时抗体滴度为≥1:16（如16和32）的患者，术后抗体滴度较移植时增加。基于初始抗供体抗体的个体化预处理方案可以成功预防AR，并在ABOi-LDKT受者中实现较好的移植物和受者存活率。有文献报道，ABOi-LDKT受者在前2周内抗体滴度反弹的发生率较ABOc-LDKT受者风险更高，抗体滴度反弹的ABOi-LDKT受者发生AR风险是ABOc-LDKT受者的2.72倍^[32]。术后抗体滴度高的患者比低滴度的患者更容易发生ABMR和移植物衰竭^[44]。移植后，出现AR的患者，可考虑给予IVIG 2g/kg^[56]。在处理抗体滴度反弹方面，移植后2周内患者抗体滴度出现反弹，高于术前，尤其是超过1:128时，其发生排斥反应的风险将显著升高，尤其是ABMR，建议可行PE、DFPP或IA处理^[57]。

临床问题10：与ABOc-LDKT相比，ABOi-LDKT的免疫抑制剂维持方案有什么不同？

推荐意见17：ABOi-LDKT和ABOc-LDKT采用相同的免疫抑制维持方案，具体方案可参考ABOc-LDKT指南（推荐强度D，证据等级5）。

推荐意见说明：

目前的主流观点认为ABOi-LDKT与ABOc-LDKT在常规的免疫抑制剂维持方案的使用上并无差异^[58]，但优先使用他克莫司+霉酚酸酯类+糖皮质激素。

ABOi-LDKT与ABOc-LDKT的关键区别在于ABO血型的差异及术后早期抗体滴度升高引起的排斥风险，长期来看，其排斥反应发生的风险同ABOc-LDKT无显著差异^[13]。但ABOi-LDKT术前，由于使用RTX、血浆置换等预处理血型抗体手段，可能增加术后感染的风险，因此在充分免疫维持的同时也应该关注受者自身的免疫状态，避免免疫抑制过度引发的重症感染等严重后果。

临床问题11：ABOi-LDKT术后是否需要抗凝？

推荐意见18：ABOi-LDKT受者术后早期形成血栓风险较高，建议在移植后的最初几周内进行预防性抗凝治疗（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

ABOi-LDKT术前通常会进行一次或多次的血浆处理，可能导致凝血功能紊乱，包括出血、弥散性血管内凝血和血栓形成等严重并发症^[37]。其次，在血浆处理等脱敏过程中，会出现细胞质膜超微结构的改变，并伴有局部的血小板聚集和中性粒细胞募集，可使移植物在数小时内发生血栓^[59]。另外，Hsiung CY等人^[60]在一项系统评价和Meta分析中发现在14 410例肾脏移植受者中，306例发生新发TMA，发生率为3.20%，其中全身型TMA和肾型TMA的发生率分别为1.38%和2.80%。Tasaki M等人^[61]回顾性分析201例接受活体肾脏移植（ABO血型相合肾脏移植114例，ABO血型不合肾脏移植87例）的患者，发现ABO血型不相容肾脏移植是移植后全身性新发TMA的显著危险因素。ABOi-LDKT受者术后发生急性ABMR可导致补体激活和内皮细胞损伤，是导致移植肾TMA的病因之一^[62,63]。预防TMA发生的重点在于抗凝^[58]。综上所述，由于存在免疫或非免疫损伤，ABOi-LDKT受者血管内皮细胞容易发生血栓形成，建议在移植后的最初几周内进行预防性抗凝治疗。

临床问题12：ABOi-LDKT 术后2周之后是否还需常规监测血型抗体滴度？

推荐意见19：ABOi-LDKT 术后2周之后无需常规检测血型抗体滴度（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

关于ABOi-LDKT术后2周之后是否需要监测血型抗体滴度的问题，关键在于术后2周后是否仍存在由ABO血型抗原引发的排斥反应。在HLA不相容移植中，持续或复发的供体特异性抗体经常导致排斥反应和慢性组织损伤，但在ABOi-LDKT中，术后2周之后可观察到移植肾对ABO血型抗体成功产生免疫适应现象^[64]。尽管可能检测到高浓度的同种凝集素、内皮细胞AB抗原表达及小管周毛细血管内C4d阳性，但没有其他排斥迹象，且肾功能正常^[65]。Montgomery JR等^[66]对美国280个移植中心1995至2012年进行的738例ABOi-LDKT总结发现，术后14d是ABOi-LDKT的高风险期，移植肾功能丧失的风险高于ABOc-LDKT组；而14d后两组受者、移植肾存活率均没有显著差异。这可能是因为术后2周后移植肾对ABO血型抗体成功产生免疫适应^[67]。一项回顾性分析指出，抗A/B 滴度的变化与晚期ABMR无关^[68]。

临床问题13：在ABOi-LDKT中，C4d阳性有何意义？

推荐意见20：在ABOi-LDKT中，仅有C4d沉积但无其他组织学异常者，通常不会发生移植的肾小球病变或慢性移植物功能障碍（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见21：C4d阳性、微血管炎症评分≥2分、肾小球炎评分≥1可归类为ABMR（推荐强度C，证据等级4）。

推荐意见说明：

ABOi移植中，程序性活检可发现C4d的广泛存在，目前其意义尚未十分明确，往往被理解为一种适应现象^[69]。在Banff 2022 年肾脏会议报告中提及，在ABOi移植中，C4d阳性没有诊断意义，C4d染色表明补体片段固定在内皮细胞上，但不一定是损伤或排斥^[70]。但值得注意的是，ABOi移植物中的C4d沉积并不升高ABMR转录本^[71,72]。Setoguchi K等人^[73]回顾性研究了48名ABOi-LDKT移植受者的89例活检中的组织学和C4d染色，并与133名ABOc移植受者的250名对照组的结果进行了比较。得出的结论是，在ABOi-LDKT中，在活检中单独检测 C4d可能没有任何诊断或治疗意义。Couzi L等人^[74]对50名ABOi-LDKT患者的方案活检重新评分，发现3个月后，与没有排斥证据的患者相比，有C4d染色和肾小管间质炎症的患者频繁地观察到肾小球滤过率逐步下降，得出结论是，虽然孤立的C4d 沉积和孤立的间质炎症似乎是良性病变，但活检发现与间质炎症相关的C4d 沉积与慢性移植物功能障碍的发展密切相关。综上所述，只有C4d沉积但没有其他组织学异常的ABOi-LDKT患者通常不会发生移植的肾小球病变或慢性移植物功能障碍。

ABOi-LDKT术后，血型抗体可作为一种非HLA抗体，参与ABMR，其病理诊断标准可参考Banff 2019评分标准^[75]。第二轮Banff 2022调查中进一步达成的共识，如果检测方法足够标准化和临床验证，非HLA抗体的检测（包括ABO不相容移植中的ABO血型抗体）可以作为DSA阳性的替代品。Gupta P等人^[76]回顾性研究纳入从 2012年1月至2019年6月的164例ABO血型不相容肾脏移植患者，发现ABMR患者均有微血管炎症（microvascular inflammation, MVI）（g+ptc评分为 2 分或更高，其中g+ptc是肾小球炎和肾小管周围毛细血管炎评分的总和），C4d阳性。Cho H等人^[77]回顾性研究了126例ABOi肾脏移植患者的214例病因活检，发现与 C4d阴性标本相比，C4d阳性活检显示肾小球炎、肾小管周围毛细血管炎和微血管炎症评分更高。与绝对ABMR 组相比，C4d阳性组在肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和移植物存活率方面没有显著差异。因此，ABOi同种异体移植物活检C4d阳性、MVI评分≥2分、肾小球炎评分≥1可归类为ABMR病例。但对于缺乏MVI的C4d阳性合并急性肾小管损伤的ABOi-LDKT患者，目前无统一的诊断及处理建议^[78]。

三、小结

ABOi-LDKT跨越了血型屏障，是亲属活体供肾脏移植的重要组成部分，对扩大供肾来源具有重要意义。在亲属活体肾脏移植基础上，血型抗体的正确评估和处理是ABOi-LDKT成功的关键。本指南基于我国ABOi-LDKT的临床实践，提出13个临床问题，结合国内外文献报道，总结证据，形成21条推荐意见和相关意见说明，旨在推动我国ABOi-LDKT发展和指导其临床实践。但指南是从现有研究证据和临床经验总结而来，存在一定局限性，今后将继续推进多中心及多学科联合研究，对本指南进行补充、完善和更新，为下一步制定中国ABOi-LDKT临床实践指南提供更多的循证医学依据。

执笔作者：王毅（海南医学院第二附属医院），蒋鸿涛（海南医学院第二附属医院），王建立（海南医学院第二附属医院），甘惠玲（海南医学院第二附属医院），李涛（海南医学院第二附属医院），徐亮（海南医学院第二附属医院）

通信作者：王毅（海南医学院第二附属医院），蒋鸿涛（海南医学院第二附属医院）

参编作者：何松哲（海南医学院第二附属医院），杨檬（海南医学院第二附属医院），袁泽华（海南医学院第二附属医院），靳帅（海南医学院第二附属医院），陈人腆（海南医学院第二附属医院），陈泰志（海南医学院第二附属医院），蒋海云（海南医学院第二附属医院），罗智坤（海南医学院第二附属医院），李敬辉（海南医学院第二附属医院），余一凡（海南医学院第二附属医院）

主审专家：薛武军（西安交通大学第一附属医院），蔡明（浙江大学附属第二医院），林涛（四川大学华西医院），吴建永（浙江大学医学院附属第一医院）

审稿专家（按姓氏笔画排序）：王长安（郑州市第七人民医院），王长希（中山大学附属第一医院），王显丁（四川大学华西医院），田普训（西安交通大学第一附属医院），成柯（中南大学湘雅三医院），刘洪涛（中国科技大学附属第一医院），戎瑞明（复旦大学附属中山医院），陈刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院），邱江（中山大学附属第一医院），张明（上海交通大学医学院附属仁济医院），张伟杰（华中科技大学同济医学院附属同济医院），宋涂润（四川大学华西医院），陈正（广州医学院第二附属医院），尚文俊（郑州大学第一附属医院），周洪澜（吉林大学第一医院），林俊（北京友谊医院），莫春柏（天津市第一中心医院），徐小松（陆军军医大学西南医院），谢续标（中南大学湘雅二医院），谭州科（遵义医科大学附属医院）

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

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