许多慢性肾脏病（CKD）患者或肾移植受者会接受免疫抑制治疗。与常人相比，接受免疫抑制治疗的肾病患者对疫苗的免疫反应较低，而且安全性也与健康人群有所差异。那么，对于接受免疫抑制治疗的肾病患者而言，该不该接种第3针新冠疫苗呢？哪种疫苗更适用于肾病患者呢？

2022年11月24日，CKJ发布了荷兰的研究。该研究有4个重要的结果：①对于晚期CKD患者及接受肾脏替代治疗（RRT）的患者，免疫抑制剂可以降低疫苗接种患者的抗体水平；②吗替麦考酚酯（MMF）可降低新冠疫苗接种后的抗体水平；③与BNT162b2疫苗相比，mRNA-1273疫苗可使患者的抗体水平更高，但不良事件的发生率也较高。然而，这种差异仅在第2针时出现，在第3针时，两种疫苗的不良事件发生率无显著差异；④重复接种新冠疫苗会提高肾病患者的抗体水平与血清转化率，是预防新冠感染的重要手段。

研究设计

这是一项观察性研究，旨在评估肾病患者对第2针和第3针新冠疫苗的反应，包括抗体水平和不良事件。接受评估的疫苗包括mRNA-1273、BNT162b2以及AZD1222。

研究对象是来自荷兰的CKD G4/5期患者，包括所有透析患者和肾移植受者。排除标准为年龄≥80岁。对照组是入组患者的伴侣或兄弟姐妹，且未患有CKD或接受免疫抑制治疗。对照组患者接受了至少2次mRNA-1273疫苗注射。肾病患者或对照组均在第2针接种后的第28d采集血样。

主要研究终点：①SARS-CoV-2刺突蛋白受体（RBD）抗体（IgG抗RBD抗体）的水平，单位为BAU/ml。此外，本研究设定，若患者IgG抗RBD抗体＞1000BAU/ml，则表明患者对新冠具有免疫力；②与对照组相比的血清转换率。除此以外，本研究还评估了疫苗的安全性。

研究结果

共计入组400例未接受RRT的CKD G4/5期患者、480例透析患者、2468例肾移植受者以及186例对照组，他们的平均年龄分别为65±11岁、65±12岁、59±13岁以及59±12岁；CKD G4/5期及透析患者的平均估算肾小球滤过率（eGFR）为20±9ml/min/1.73㎡，肾移植受者和对照组的eGFR分别为51±18 ml/min/1.73㎡与82±18 ml/min/1.73㎡。在本研究中，大部分参与者接种疫苗为mRNA-1273（CKD G4/5:68%、透析：86%、肾移植受者：93%），其次为BNT162b2和AZD1222。

接受免疫抑制治疗的CKD G4/5期、透析以及肾移植受者比例分别为6%、18%和1%。

此外，40例CKD G4/5期患者、242例透析患者和1547例肾移植受者接受了第3针疫苗。与未接种第3针疫苗的患者相比，接种第3针的患者年龄较大（67±9 vs. 64±12岁）且有更多患者接受免疫抑制治疗（23% vs. 4%）。

在接种第2针疫苗后，与对照组（3713[2291~6451]BAU/ml）相比，CKD G4/5期患者（2097 [828~4077]BAU/ml、血清转换率96%；P＜0.001、P=0.006）、透析患者（1375[431~2896]BAU/ml、血清转换率92%；P＜0.001、P=0.006）以及肾移植受者（66[8~573]BAU/ml、血清转换率50%；P均＜0.001）的抗体水平和血清转化率都显著降低。

在接种第3针后，CKD G4/5期患者的抗体水平和血清转换率并未增加（P = 0.72），而透析患者（P＜0.001）与肾移植受者（P＜0.001）的抗体水平和血清转换率皆显著上升（图1）。

图1 第2次和第3次接种疫苗后的差异

备注：图1 A 为IgG抗RBD抗体水平的差异，图1B 为血清转换率

在亚组分析中，研究人员发现2项重要结果：

①与接种第2针，且未使用MMF的肾移植受者相比，使用MMF患者的抗体水平显著较低（340[50~1492] BAU/ml vs. 20[3~113] BAU/ml；P＜0.001）。在血清转换率方面，使用MMF的患者仅为35%，未使用MMF的患者为75%。在接受第3针后，使用MMF的肾移植受者血清转换率仅升高至45%。

②不论患者是CKD G4/5期、透析患者，还是肾移植受者，与BNT162b2或AZD1222相比，接种mRNA-1273患者的IgG抗RBD抗体水平显著较高（P＜0.001）。

在安全性方面，与对照组相比，肾病患者接种第2针mRNA-1273疫苗后，不良事件发生风险较低（P≤0.001）。然而，与BNT162b2相比，接种mRNA-1273疫苗患者的局部或系统性不良事件发生风险较高（P＜0.01）。值得注意的是，在校正模型中，这种差异仅存在于第2针疫苗。接种第3针疫苗后，与BNT162b2相比，mRNA-1273发生不良事件的风险无显著差异。

综上所述，尽管接受免疫抑制治疗的肾病患者接种疫苗后体内的IgG抗RBD抗体水平未高于健康人群或其他肾病患者，但是，接种疫苗的确可以提升患者的新冠抗体水平。与其他疫苗相比，mRNA-1273疫苗可使患者抗体水平和血清转化率显著提高。与注射其他疫苗的肾病患者相比，mRNA1273疫苗增加了不良事件的发生风险，但并未超过普通人群不良事件的发生风险。对于接受MMF或透析治疗的肾病患者，重复接种新冠疫苗是提高抗体水平的有效策略。

参考文献：

1.Pim Bouwmans, A Lianne Messchendorp, Céline Imhof, et al. Impact of immunosuppressive treatment and type of SARS-CoV-2 vaccine on antibody levels after three vaccinations in patients with chronic kidney disease or kidney replacement therapy, Clinical Kidney Journal, Nov 24,2022. sfac249.