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导语

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）属肠杆菌科克雷伯菌属，其所致疾病在克雷伯菌属中高居首位，可引起社区和医院获得性肺炎及败血症、脑膜炎、细菌性组织脓肿等多种感染。目前，常根据KP的毒力特点将其分为普通型KP和高毒力KP（hypervirulent KP,hvKP），其中普通型KP常定植于上呼吸道与消化道，在机体免疫功能低下时可造成肺部、腹部、伤口、血液、软组织等多部位感染，为主要条件致病菌。本文重点介绍了KP感染的临床表现、危险因素及预防和治疗策略。

流行病学

人是KP的主要宿主，在一般社区，5%~38%的人粪便中携带KP，1%~6%的人鼻咽部携带KP。在一些亚洲国家，如马来西亚、新加坡、中国、日本、泰国和越南的健康成人粪便中，KP定植率分别为 87.7%、61.1%、75.0%、18.8%、52.9%、41.3%。KP可引起社区获得性或医院获得性肺炎。并且KP在住院患者中的携带率远高于社区人群的携带率，可能导致院内暴发感染。有研究显示，住院患者的粪便中可高达77%的KP携带率。

总体而言，KP感染约占全球医院获得性肺炎的11.8%。使用呼吸机发生肺炎的患者中，8%~12%是由KP引起的，而在不使用呼吸机的患者中KP感染类仅7%。酗酒和败血症患者感染KP后的死亡率为50%~100%。

另外，相对于普通型KP，1986年最早在我国台湾发现hvKP。该菌是化脓性肝脓肿的主要病因，主要感染社区的健康个体，且具有感染灶多发、病情进展迅速、预后差等特点。被发现后的几十年中，hvKP在全球传播，并引起多种感染，美国、澳大利亚、墨西哥和韩国等均有报道，但以亚洲的报道最多。

区分KP的定植与感染

KP常定植于上呼吸道和消化道（个体定植率差异大）而不引起任何症状性疾病，但当宿主免疫功能无法控制病原体生长时，细菌定植可能转变为感染，例如糖尿病患者、接受糖皮质激素治疗和器官移植的患者。区分定植和感染可影响后续的干预策略，可考虑以下因素来区分：

➤通常血液是无菌的，血液中检测到KP提示为感染。而呼吸道、泌尿道和消化道则可能为KP定植。

➤应根据患者的症状、临床体征、实验室检查和影像学数据来区分定植和感染。例如，患者发热、咳嗽、咳痰、白细胞升高且肺部有肺炎的影像学表现，则可能为KP呼吸道感染。

➤患者基础疾病合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病、心脏病、器官移植或近期存在糖皮质激素或抗菌药物用药史，当KP培养结果阳性时，应考虑KP感染。综上，KP感染通常来源于宿主内的定植菌，应结合临床和病原学检查来区分感染和定植。

临床表现

KP引起的肺炎临床表现与社区获得性肺炎相似。患者可能出现咳嗽、发热、胸膜炎性胸痛和呼吸急促。肺炎链球菌和KP引起的社区获得性肺炎的明显差异是痰液的不同。肺炎链球菌感染患者的痰常被描述为“血色”或“铁锈色”。而KP感染患者的痰为“砖红色胶冻样痰”，其原因是KP可导致周围组织明显炎症和坏死。

KP引起的肺炎通常累及上叶，但也可累及下叶。检查通常发现单侧实变体征。实验室分析通常显示白细胞增多。胸片可帮助医生缩小鉴别诊断范围，KP引起的肺炎可导致右上肺后段大叶性浸润。胸片上KP的另一个非特异性体征是叶间裂膨隆征，与机体感染和炎症相关。KP感染可通过痰培养或血培养分析确诊。

危险因素

患者对KP感染的易感性取决于病原体（如毒力因子和抗生素耐药性）、宿主内在因素（如遗传、年龄和免疫状态）和外在因素（如抗生素使用、环境暴露、营养不良和酗酒等）。

➤已证实各种毒力因子有助于提高KP的感染性，包括荚膜、脂多糖、黏附素和铁载体，尤其在耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）/hvKp中更明显。

➤影响宿主对KP的易感性内在因素包括遗传、年龄和基础疾病。

• 研究表明宿主基因，包括Ctnnal1、Actl7a、Actl7b和Bag4可能提高宿主对KP的易感性。

• 新生儿（尤其早产或在重症监护室出生的新生儿）因免疫系统不发达和胃肠道黏膜屏障不成熟，KP感染的风险增加。

• 老年患者死于KP感染的风险较高，据研究估计，老年患者感染KP住院后的死亡率为30%，主要由口咽菌群的吸入引起。

• 增加KP易感性的其他风险因素包括患者营养状态不佳或合并基础疾病包括糖尿病、恶性肿瘤、肝胆疾病、慢性阻塞性肺病、肾衰竭等疾病。

➤外部因素包括患者抗生素和糖皮质激素的使用、化疗、移植、透析、住院和留住重症监护室、个人习惯、侵入性医疗操作如内窥镜、皮下注射等，这些因素可导致定植部位黏膜屏障破坏，使定植菌易位并建立感染。

预防措施

➤识别并控制KP来源

• KP的筛查、鉴定、患者教育和暴露预防等干预措施对从源头阻止KP的传播至关重要。

• 应严格按照指南和原则规范管理和使用抗生素，尽量减少抗生素的滥用。

➤防止KP传播

• 手卫生是减少交叉感染、避免医务人员成为KP传播媒介的最基本、最有效、最经济的策略。同时应进行环境表面消毒。

• 尽可能避免或限制和缩短使用侵入性手术和留置装置，如使用中心静脉导管、气管内导管。

• 对使用留置装置的患者，应注意监测筛查样本中是否存在相关部位（如皮肤、尿液、痰和伤口分泌物）的病原体。

➤保护易感人群

• 提高自身免疫力：包括定期锻炼、充足睡眠、戒烟、健康饮食等。

• 抗体和疫苗：KP覆盖有多糖，包括荚膜和脂多糖，是疫苗或宿主靶向免疫的理想候选抗原。目前正在开发抗荚膜多糖的抗体和疫苗，鉴定KP菌株的高度保守的抗原以开发具有全面覆盖和跨菌株广泛保护作用的抗体或疫苗至关重要。

治疗策略

一旦怀疑或确诊KP感染，应根据抗生素敏感性制定治疗方案。目前社区获得性肺炎克雷伯菌肺炎的治疗方案包括14天的第三代/第四代头孢菌素单药治疗，或呼吸喹诺酮单药治疗，或上述方案与氨基糖苷类药物联合治疗。如果患者对青霉素过敏，则应进行氨曲南或呼吸喹诺酮类药物治疗。对于院内感染，可用碳青霉烯类抗生素治疗，直至报告药物敏感性。

当产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBLs)KP感染时，应进行碳青霉烯类抗生素治疗。而当CRKP感染时，应考虑感染科会诊指导，治疗的抗生素包括多粘菌素、替加环素、磷霉素、氨基糖苷类或碳青霉烯类联合治疗。与单药治疗相比，两种或多种药物联合治疗可降低患者死亡率。

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