近日，JAMA心脏病学子刊发表了北京大学健康科学中心乔治全球健康研究所武阳丰教授等的文章。

研究发现，对于中国未开展冠状动脉介入治疗的基层医院，常规使用基于临床路径的多方面质量改进，尽管可改善过程指标，但没有减少住院主要不良心血管事件。

研究者表示，尽管急性冠脉综合征相关指南不断更新并得到了广泛的认可，有强有力的证据支持，但实施仍然不理想，尤其是在低收入和中等收入国家，比如中国财政、技术和人力资源较为有限的基层医院，这类医院占40%，每年为9亿患者提供诊疗服务。

研究入选了101家未开展冠脉介入治疗的基层医院，共招募29 346名急性冠脉综合征患者。其中干预前入选的14809例（50.5%）患者作为对照组，14 537例患者（49.5%）作为干预组。

研究发现，许多过程指标得到了改善，但并没有转化为包括全因死亡率、再梗死/心肌梗死和非致命性卒中在内的不良事件发生率的降低。对照组为3.9%，干预组为4.4%。在调整集群效应和时间效应后，两组没有差异。

实施质量改善项目可显著改善关键质量指标综合得分，以及7个关键质量指标，包括早期使用抗血小板治疗和出院时使用二级预防药物。

为什么会没有效果？

研究者认为，大部分得到改善的关键质量指标是出院时的医疗措施，根本不能影响住院临床结局。

其次，对于院内管理的关键质量指标，干预组的早期使用氯吡格雷、双重抗血小板治疗和负荷剂量双重抗血小板治疗均比对照组增加15%，但主要是使用氯吡格雷引起的。

然而，再灌注治疗、他汀类药物使用和阿司匹林在干预和对照组之间没有显著差异，仅适度增加氯吡格雷的使用量，不太可能显著降低院内不良事件。

另外，在开始干预之前，一些关键质量指标的使用率已经很高，因此改进的空间有限。

第二，随着介入治疗的进展和普及，可能会阻碍未开展介入治疗医院的医生溶栓。

第三，鉴于中国的医患关系紧张，溶栓治疗成功率较低且以及出血风险高，医生不愿意溶栓。

最后，只有约一半的参与医院非常积极地实施改善措施，表明医疗质量并没有成为中国医院的管理目标。

作者指出，如果医院的绩效评估只与医院收入挂钩，但与医疗质量无关，则很难实现医疗质量有显著改善。

研究者呼吁建立一个更好的医疗保健体系，为医疗质量提升提供基础。

作为国家卫生健康委员会（原卫生部）的一项正式实施研究项目，CPACS-3评估了以临床路径为基础的、多方面的护理质量改善干预是否可以改善资源有限医院的急性冠脉综合征患者的预后。

来源：Yangfeng Wu, et al. Effect of a Quality of Care Improvement Initiative in Patients With Acute Coronary Syndrome in Resource-Constrained Hospitals in China: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online April 17, 2019. doi:10.1001/ jamacardio.2019.0897.

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