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系统性硬化症（SSc）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以皮肤和内脏的炎症和纤维化为特征。硬皮病肾危象（SRC）是SSc内脏损害中严重的、危及生命的并发症之一，估计影响5%-10%的SSc患者。本文回顾了SRC的临床表现、发病机制及治疗相关内容。

SRC的临床表现

SRC的主要表现包括新出现的恶性高血压（> 150/85 mmHg）和进行性肾功能下降（估计的肾小球滤过率（eGFR）降低⩾30％）。SRC患者可能表现为头痛、伴有视觉障碍和脑病的高血压视网膜病、癫痫、发热和全身不适。肺水肿也很常见，由大负荷和少尿引起的水钠潴留所导致。如果出现心律失常、心肌炎和心包炎，预后可能较差。

SRC患者实验室变化包括血浆肌酐升高、微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少症和高肾素血症。高肌酐血症可能影响⩾96％的患者，MAHA和血小板减少症的发生率分别为60%和50%。肾素水平高可引起高血压，肾切除术后可缓解高血压。尿液分析通常显示轻度蛋白尿和血尿，显微镜下可见颗粒状细胞。

早期的病理改变包括弓形动脉和小叶间动脉中的黏液蛋白聚集、黏液内膜增厚和伴有纤维蛋白血栓的小动脉的纤维蛋白样坏死。随后的表现包括高血压血管损伤、肾小球缺血、血栓性血管闭塞和纤维化以及内膜细胞增生。

SRC的发病机制

SRC的发病机制尚不完全清楚，可能与内皮细胞损伤引起的肾小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚有关。肾小管和肾小管间质间的上皮细胞向间质转化和纤维化，以及ET-1受体表达失调，也可能促进肾脏疾病的进展。

动脉血管狭窄导致肾灌注减少，导致肾小球旁器增生和肾素释放增加。活检和血浆肾素活性均不能准确预测SRC的发生。

SRC的危险因素

SRC的危险因素包括皮肤弥漫性受累，进展迅速、抗RNA聚合酶III抗体阳性、大剂量皮质类固醇、肌腱摩擦音、新发贫血、心包炎和充血性心力衰竭。

SRC的鉴别诊断

硬皮病肾脏危象的鉴别诊断包括血栓性微血管病、恶性高血压和快速进行性肾小球肾炎。

在恶性高血压和硬皮病肾危象中，血压都明显升高，除非有明确的既往高血压控制不良病史，否则很难将两者区分开来。在快速进展性肾小球肾炎中，血压轻度升高，尿沉渣为肾炎，与硬皮病肾危象相比，蛋白尿的程度更大。对于以硬皮病肾危象为首发症状的硬皮病患者，肾活检可能是确诊的唯一方法。

SRC的治疗

SRC患者积极治疗高血压对防止不可逆血管损伤的发生至关重要。一旦确诊SRC，患者应立即住院，并开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。通常，先使用短效ACEI如卡托普利，并在24小时内快速滴入以使收缩压（BP）降低约20 mm Hg，并在72小时内血压降低至120/70 mm Hg，同时避免血压过低。一旦血压达到目标且剂量稳定，可以使用长效ACEI等效剂量替代。应寻求逐渐降低血压，因为突然过度降低血压会进一步减少肾灌注，增加急性肾小管坏死的风险。如果最大剂量的ACEI不能控制血压时，可以加入二氢吡啶类钙通道阻滞剂。应避免使用利尿剂（除非需要控制容量状态），因为它们可能会进一步刺激肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，导致血压升高。

透析和肾移植：约60%SRC患者需透析治疗，通常大部分患者可在1-2年后可停止透析。对于透析依赖患者需要肾移植治疗， SSc患者从肾移植中获益，但应注意到与一般肾移植患者相比，SRC患者移植肾存活率较低，系统性硬化症复发可能会导致肾移植后的不良反应

参考文献：

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