肥胖对肾脏疾病有直接或间接影响，有学者认为，肥胖是全球慢性肾脏病（CKD）问题的中心。肥胖可导致脂肪肾、肾小球内高血压、足细胞损伤、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、交感神经系统和肾醛固酮系统的激活、肾脏脂毒性物质的产生与分泌。同时肥胖也是2型糖尿病，高血压和心脏病的常见原因，可加速CKD进展，不利于疾病预后。更重要的是，肥胖降低了肾移植的可及性和透析的治疗效果。因此，肾脏病专家和肥胖专家非常关注CKD患者和CKD风险人群的肥胖问题。

2022年9月，CJASN发布了CKD肥胖问题的相关综述，该综述总结了现有CKD肥胖治疗的手段与新型治疗方式，并提出肥胖治疗手段已在近2年内有较大进展，需要医生关注。这些进展为医生提供了非手术干预方式的有效减重方案，有利于CKD患者的最终预后。

肥胖的现有治疗手段

肥胖治疗的现有治疗手段包括生活方式干预、减重手术和药物治疗。

01.生活方式干预

生活方式干预是肥胖治疗的基石。令人遗憾的是，根据现有临床试验和临床经验，生活方式干预并未能改善大多数人的体重。例如，AHEAD研究发现，经强化生活方式干预8年后，27%和11%的肥胖合并2型糖尿病患者体重分别下降了≥10%和≥15%。在DiRECT研究发现，强化生活方式干预2年后，只有11%的肥胖合并2型糖尿病患者体重下降达标（体重下降≥15%）。因此，生活方式干预仅对部分人群有效。最新的肥胖病例生理学或可解释这一现象。肥胖的本质或为一种能量代谢异常，在这种情况下，机体通过自我诱导的饥饿，增加食物摄入，以此“防御”自身脂肪减少。

02.代谢手术

代谢手术一直是所有肥胖治疗方式中最有效、最持久的干预手段。正因如此，大多数研究都以代谢手术作为干预手段，来评估减重对肾脏的保护作用。许多随机临床研究证实减重可以改善CKD的危险因素，如2型糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和蛋白尿。多项观察性研究表明，减重手术与软终点（如估算肾小球滤过率[eGFR]变化）和硬终点（如需要透析或肾移植）的改善之间存在关联。更有趣的是，在一项观察性研究中发现，对CKD人群实施减重手术，或能降低CKD患者的全因死亡率。

总体而言，代谢手术对于CKD患者较为安全，但依然有一些因素阻碍其广泛应用。这些因素包括肾内科医师的培训、手术费用、医疗保险、患者身体状况是否适合手术和外科医师数量充足。例如，肾内科医师若未接受代谢手术的相关培训，则对代谢手术的收益与风险并不明确，不足以打消患者的顾虑。而增加保险覆盖范围与外科医生数量，则将有利于代谢手术的可及性。

03.药物治疗

药物治疗是第三种减重干预手段。尽管减肥药已经问世了几十年，但是仅有少数几种减肥药能够提供适度减肥的效果，并且它们潜在的副作用较多。对于CKD患者而言，可供选择的减肥药越来越少，因为越来越多的减肥药物被发现有心血管或肾脏相关的副作用。然而，在过去两年，却有重大突破。

肥胖治疗的新突破

2021年6月，美国食品药品监督管理局（FDA）批准司美格鲁肽可用于减重，其剂量为2.4mg/周。司美格鲁肽是一种长效胰高血糖素肽样-1受体激动剂（GLP-1RA），可通过抑制食欲和延缓胃排空来减少食物摄入。除了减重的功效，GLP-1RA还对CKD传统风险因素，糖尿病有疗效。

在一项纳入了1961例患者的研究中，司美格鲁肽的减重功效显著。患者基线时，平均年龄47岁、平均身体质量指数（BMI）为38kg/㎡、平均eGFR为96ml/min/1.73㎡。与安慰剂组相比，司美格鲁肽组的患者减重更多（基线体重的12%）。更重要的是，司美格鲁肽组减重≥10%、≥15%和≥20%的比例分别为75%、55%和35%。除此以外，与安慰剂组相比，司美格鲁肽组患者的收缩压（降低5.9mmHg）、舒张压（降低2.4mmHg）、糖化血红蛋白（降低0.3%）都更低，并且C反应蛋白和生活质量均有所改善。然而，司美格鲁肽组的严重不良事件发生率较高（10% vs. 6%），主要差异为胃肠道不良事件和肝胆并发症的增加。

另一个值得关注的药物是Tirzepatide，它是一种双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1Ra。在SURMOUNT-1研究中，纳入了2539例成人非糖尿病肥胖患者，他们平均年龄45岁，BMI为38kg/㎡、平均eGFR为98ml/min/1.73㎡。研究比较了不同剂量下Tirzepatide组与安慰剂组之间的减重差异。在第72周，与安慰剂组相比，最低剂量（5mg）Tirzepatide组体重减轻14%，最高剂量（15mg）Tirzepatide组体重减轻20%。令人印象深刻的是，高剂量Tirzepatide组的患者中，分别有78%、63%和40%减轻了≥15%、≥20%和≥25%的基线体重。

上述进展将极大地鼓舞肾科医师。第一，这些进展提供了有效的、非手术的减重手段。第二，司美格鲁肽和Tirzepatide都可以用于晚期CKD患者或肾衰患者。第三，上述药物的副作用主要集中在胃肠道，并没有高血压的副作用，或对交感神经有影响。因此，与既往减肥药不同的是，司美格鲁肽和Tirzepatide对CKD患者而言并无明显禁忌。

参考文献：

1.Allon N. Friedman. Obesity in CKD. CJASN, September 20, 2022.