作者：王建华山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

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随着经济的高速发展和生活方式的改变，糖尿病患病率在全球范围内呈逐年上升趋势。流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率为11.2%，有超过1亿的糖尿病患者，数量高居全球首位，约占全球糖尿病患者总数的1/3。与此同时，我国糖尿病的防治现状却不容乐观，知晓率、治疗率及控制率分别只有36.5%、32.2%和49.2%，均处于较低水平。近年来，随着糖尿病防治领域循证医学证据的不断积累，糖尿病防治理念及治疗策略也在不断更新，这就需要我们与时俱进，吸收新的防治理念，指导临床治疗。

一、糖尿病治疗理念的变迁

治疗糖尿病的最终目标是预防和延缓并发症，提高患者生活质量。随着时代的变迁，糖尿病的防治理念经历了很大的变革。

1.“以降糖为中心”的治疗理念

长期以来，控制血糖究竟能否使糖尿病人获益一直没有定论，直到上世纪末，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）才回答了这个问题，该研究证实：严格控制血糖可以显著降低2型糖尿病患者微血管并发症（包括糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等）的发生率。另外，对初发糖尿病患者进行强化治疗，还有助于改善胰岛功能，实现“糖尿病缓解”，使人们充分认识到控制血糖的重要性，由此开启了2型糖尿病的“强化降糖”时代。

2.“个体化目标”的治疗理念

本世纪初的一些临床研究（如ACCORD研究等）发现，严格降糖并不适合于所有糖尿病患者，它有可能增加某些特定人群（如老年人或有心血管合并症的糖尿病患者）的心血管事件发生及死亡风险。

鉴于此，2009年美国糖尿病学会（ADA）指南建议，对于年龄大、低血糖风险高、有严重并发症、预期寿命有限的糖尿病患者，可以适当放宽降糖目标，而对于年纪轻、病程短、无明显心血管疾病的患者，可以追求更加严格的降糖目标，实现了由过去“一刀切严格降糖”到“个体化降糖治疗”的理念转变。

3.“多因素综合管控”的治疗理念

大多数糖尿病患者不只是血糖高，往往还同时合并高血压、高血脂、肥胖等等。而严格控制血糖只能显著降低微血管并发症，但对大血管并发症（主要指心脑血管疾病）却没有明显降低，而后者又是2型糖尿病最常见的慢性并发症和最主要的死亡原因。2003年发表的Steno-2研究证实，全面控制高血糖、高血压、高血脂、肥胖等多重心血管危险因素，可以显著降低2型糖尿病患者心血管事件（心肌梗死、中风和肾脏疾病等）及全因死亡率，并改善患者预后，由此推动了糖尿病治疗由“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”的转变。

4.“以改善心肾结局为导向”的治疗理念

人们常说，“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”，因此，糖尿病的最大问题是并发症的问题，其中，又以心血管和肾脏并发症对糖尿病人的威胁最大。近年来，以钠-葡萄糖协同转移蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽-1受体剂（GLP-1RA）为代表的新型降糖药物相继问世，这些药物除了可以强效降糖之外，还对心脏和肾脏具有明显的保护作用，能够显著改善糖尿病患者的心肾结局，由此开启了糖尿病治疗由传统的“以降糖为中心”向“以改善心肾结局为目的”的新时代。

二、2型糖尿病管理路径的演变

1.“以降糖为中心”的治疗时期

以“生活方式干预”或”生活方式干预联合二甲双胍”起始，糖血红蛋白（HbA1c）不达标（≥6.5%）的患者，逐渐加用两种或多种其它口服降糖药或胰岛素，直至HbA1c达标。

2.“个体化目标”的治疗时期

强调要结合患者年龄大小、病程长短、并发症或合并症、低血糖风险、预期寿命、经济条件等不同情况，因人而异、个体化地制定血糖控制目标，减少低血糖风险，保证治疗安全。

3.“多因素管控”的治疗时期

除了“量体裁衣”式管控血糖，还要全面控制患者并存的各种心血管危险因素（如高血压、高血脂、肥胖、吸烟等），以期取得最佳临床疗效。

4.“以改善心肾结局为目标”的治疗时期

“生活方式干预联合二甲双胍”治疗，HbA1c不达标的2型糖尿病患者，首先根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏疾病（CKD）进行分层。

（1）如患者合并ASCVD或高危心血管风险，首选GLP-1RA或SGLT-2i。

（2）如以心力衰竭（HF）和肾脏病（CKD）为主，则优选SGLT-2i，如SGLT-2i不耐受或有禁忌（如肾小球滤过率＜30ml/min/1.73m^2），则加用GLP-1RA。

（3）对于没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危心血管风险、CKD或心衰的患者，当一线治疗HbA1c不达标时，可以根据患者个体化需求选择二线药物。

① 要求降低低血糖风险，优先选择二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、GLP-1RA、SGLT-2i、噻唑烷二酮类药物（TZD）；

②要求避免体重增加或减轻体重时，优先选择减重效果好的GLP-1RA或SGLT-2i；

③要求降低医药费用，则可选择磺脲类（SU）或TZD类药物。

2020版美国糖尿病学会（ADA）指南和《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》一致建议：对于合并心血管疾病（ASCVD）或伴有心血管高危因素、CKD或HF的2型糖尿病患者，不论其HbA1c水平如何，均应在一线治疗的基础上，推荐使用有明确心肾获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为降糖方案的一部分，进一步突出了以结局为导向的降糖理念。

结语

循证医学证据的不断更新推动了糖尿病治疗理念的变革，从最初的“以控制血糖为中心”转变为如今的“以改善心肾结局为目标”。与以往相比，如今的糖尿病治疗，更加强调个体化、注重安全性和多器官获益，更加关注糖尿病患者的生活质量及生存寿命。以GLP-1RA和SGLT-2i为代表的新型降糖药物以其强效安全降糖、改善心肾结局等优势为我们提供了有力武器，由此奠定了其在2型糖尿病高血糖诊疗路径中的重要地位，也推动了各大指南关于高血糖管理路径的全面更新。