早期肝癌患者适合手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗手段，中位生存期（OS）可超过5年。然而，肝癌术后短期复发率较高，5年复发转移率高达70%，多数患者术后生存不理想¹。本期分享的这则BCLC B期HCC患者，采用TACE及阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）转化治疗后，实现R0切除，且目前生活质量较好，肿瘤指标及影像学检查未见复发。本期病例由潍坊市人民医院丁维宝教授提供，青岛大学附属医院孙传东教授进行点评。

病例简介

患者男，53岁。

主诉：

恶心2月余，发现肝占位性病变10天。

现病史：

患者2月余前无明显原因及诱因出现恶心，无呕吐，10天前于我院查体发现肝占位性病变，今患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收治入院。

既往史：

乙型病毒性肝炎病史2年余，未予治疗，其他无特殊。

基线检查：

实验室检查

2023年2月21日，甲胎蛋白（AFP）检查结果45316ng/ml。

影像学检查

2023年2月20日，影像学检查最大瘤体最大直径92.19mm。

临床诊断：

1.HCC（CNLC IIa期；BCLC B期；Child-Pugh A级；PS评分为0）

2.乙型病毒性肝炎

治疗方案：

依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，结合患者情况，给予局部治疗+系统治疗

局部治疗：TACE

系统治疗：“T+A”方案（阿替利珠单抗1200mg，贝伐珠单抗10mg/kg）

治疗经过：

2023年2月20日

因肝占位，第一次入院行TACE及“T+A”方案治疗。

2023年3月21日

第二次入院行TACE及“T+A”方案治疗。

2023年4月11日

仅行T治疗。

2023年5月2日

第三次入院行腹腔镜肝S5、6、7段切除术。

治疗后的相关指标变化：

图片5.png

图1 AFP变化

图片6.png

图2 甲胎蛋白异质体L3比率

图片7.png

图3 异常凝血酶原-II

治疗前后影像学对比

首诊最大瘤体最大直径92.19mm，转化后最大瘤体最大直径70.57mm，缩小23.9%，疗效评价为SD（部分病灶缩小）。

图片8.png

图片9.png

图4 转化前（2023年2月20日）、转化后（2023年4月29日）的影像学检查

图片10.png

图5 术前三维重建

术后病理诊断：

肝动脉栓塞及化疗后标本：（肝肿瘤）低分化肝细胞癌（粗梁型、团片型），伴大片变性、坏死，3处，体积分别为7cmX6.5cmX6cm、5cmX4cmX3.8cm及2.2cmX1.8cmX1.8cm，结节型，未侵犯被膜，无卫星结节，未见明确神经侵犯及脉管内癌栓，肝断端净。

免疫组化结果：HepPar-1（局灶+），HSP70（部分弱+），AFP（部分+），Glypican-3（+），CD34（血管+），CK19（部分+），CK7（-），CD10（-），Ki-67（index60%）。

安全性：用药期间无3、4级不良反应，耐受良好，生活质量良好。

目前治疗情况：术后入院行一次TACE及“T+A”方案治疗，3次“T+A”方案治疗，目前仅口服槐耳颗粒，最近一次复查时间为2023年9月2日，肿瘤指标及影像学检查未见复发。

图片11.png

图6 2023年9月2日影像学检查结果

病例总结

该患者被确诊为HCC（CNLC IIa期；BCLC B期；Child-Pugh A级；PS评分为0）。依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，结合患者情况，给予TACE联合“T+A”方案。患者分别于2023年2月20日、2023年3月21日行TACE及“T+A”方案治疗，2023年4月11日仅行T治疗，通过2.8个月TACE联合T+A转化治疗，肿瘤明显缩小，甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体L3比率以及异常凝血酶原-II均明显下降，获得根治性手术机会，并实现R0切除，用药期间无3、4级不良反应，耐受良好，生活质量良好。术后入院行一次TACE及“T+A”方案治疗，3次“T+A”方案治疗，目前仅口服槐耳颗粒，最近一次复查时间为2023年9月2日，疾病未见复发。

病例点评

HCC复发率高、可切除率低，新辅助及转化治疗是解决这些难题的重要途径。肝切除术是肝癌最主要的根治性手段。早期肝癌患者适合根治性治疗手段，中位OS可超过5年。然而，肝癌术后复发率较高，多数患者生存不理想。中国约64%的肝癌患者初诊时已至CNLC II期和III期，绝大多数已不宜首选手术切除。对于这部分中晚期患者，经新辅助治疗或转化治疗后行手术切除可能获得更好的疗效¹。

本例患者为HCC（CNLC IIa期；BCLC B期；Child-Pugh A级；PS评分为0），依据《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》，结合患者情况，给予局部治疗+系统治疗（TACE联合“T+A”方案）。作为中晚期HCC的基础治疗，TACE虽然短期疗效较好，但长期疗效并不理想，且肝癌存在高度异质性，加上肝癌栓塞以后带来的缺氧、肝功能损害等一系列问题，单纯依靠介入治疗是不够的，相当一部分患者仍需联合治疗、进一步提高生存获益。靶向和免疫治疗的出现使肝癌治疗手段更加丰富，TACE联合靶向、免疫的治疗模式已在临床广泛应用。“T+A”方案是晚期HCC患者一线标准方案。在IMbrave150研究中，接受“T+A”方案的患者客观缓解率（ORR）达到30%，中位OS为19.2个月，中国亚群患者的中位OS更是长达24.0个月²。本例患者通过2.8个月TACE及“T+A”方案转化治疗，肿瘤明显缩小，甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体L3比率以及异常凝血酶原-II均明显下降，实现了R0切除，用药期间无3、4级不良反应，耐受良好，生活质量良好。目前，肿瘤指标及影像学检查未见复发。再次证实了TACE联合“T+A”方案的可行性。

综上所述，新技术、新方法的临床应用以及新型系统抗肿瘤药物的不断涌现，肝癌综合治疗选择愈发丰富。肝癌转化和新辅助治疗领域迎来高速发展，但同时也面临诸多新挑战。目前仍需更多循证医学证据指导人群筛选、方案制订以及手术时机把控。相信随着探索的不断深入，HCC治疗将不断完善和规范化，以手术为主导的综合治疗策略将会进一步改善中晚期肝癌患者预后。

点评专家

微信截图_20231114175956.png

病例提供者