翻译：倒影无痕

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对于COVID-19疫苗接种后出现四肢麻木、刺痛和无力的患者如如何诊断和鉴别诊断？最新一期Neurology杂志临床推理系列报道了一例23岁既往体健的男性，COVID-19 Moderna疫苗增强剂接种后3天逐渐出现肢体麻木和无力，一起看看该病例的临床推理过程吧。

第一部分

患者为23岁男性，因“进行性四肢麻木、刺痛和无力4个月”就诊。4个月前，患者左手拇指麻木和刺痛，逐渐蔓延到整个手部；1个月后，双腿出现感觉不适及左腿无力。患者否认颈部或腰痛；否认任何疾病史，但症状出现前3天接种了2019冠状病毒（COVID-19）Moderna疫苗增强剂。

神经系统查体显示上肢和下肢远端无力为主，左侧更为明显：肩外展、肘伸展和弯曲以及手腕伸展和弯曲肌力均为5/5；双侧手指外展（骨间）和拇指外展（拇短外展）为4/5；双侧髋关节屈曲、膝关节伸展和屈曲为5/5；双侧踝背屈4/5；双侧踝跖屈曲为5/5；脚趾伸展左侧为1/5，右侧为4/5；双侧脚趾屈曲为5/5。上肢和下肢远端针刺觉均降低，双侧大脚趾振动感觉迟钝，本体觉正常。Romberg征阴性。腱反射消失。脚趾走路可以，脚跟走路不能。

问题思考：

1.定位诊断？

2.下一步最好的诊断步骤是什么？

第二部分

运动无力、感觉异常和反射消失的组合提示下运动神经元病变，可定位于神经根、丛或周围神经。上肢和下肢同时受累提示弥漫性病变；非长度依赖模式提示炎症性多发性神经病。接下来最好的诊断是神经传导检查（NCS），结果见表1。

表1 神经传导检查结果。ADM：小指展肌；APB：拇短展肌；EDB：指短伸肌，FHB：拇短屈肌；*提示异常。

问题思考：

1.NCS结果提示什么？

第三部分

NCS显示绝对意义上的感觉神经动作电位（SNAP）正常，但存在两条神经波幅不对称（腓神经：右侧11.6uV和左侧21.5uV；正中神经：右侧18.4uV和右侧41.0uV）。复合肌肉动作电位（CMAP）显示多条神经传导速度减慢，其中一些神经传导阻滞。腓趾短伸肌CMAP传导速度特别慢伴传导阻滞（图1）。左正中和胫神经F波潜伏期延长。针极肌电图正常。

尽管运动神经NCS异常更明显，但不对称性SNAP以及感觉症状和功能缺陷体征表明感觉运动均受累。总之，NCS表现为广泛性、非长度依赖性、感觉运动性脱髓鞘性多发性神经病。

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图1 趾短伸肌记录的左侧腓神经复合肌动作电位。踝关节和腓骨头之间存在传导阻滞。

问题思考：

1.脱髓鞘性多发性神经病的鉴别诊断有哪些？

2.下一步最佳评估手段是什么？

第四部分

亚急性或慢性感觉和运动脱髓鞘神经病的鉴别诊断包括CIDP及其变体、副蛋白血症神经病、遗传性多发性神经病和药物中毒继发的神经病。轴突性神经病包括多种代谢性、中毒性、感染性和其他病因所致神经病。鉴于CIDP的考虑，患者的NCS符合2021修订的欧洲神经病学学会/外周神经学会指南中多灶性CIDP的诊断标准。

该患者无中毒史、家族病史或提示浆细胞异常的全身症状。血清电泳（SPEP）、免疫固定（IFE）、游离轻链、抗MAG抗体和血管内皮生长因子均无异常。鉴于无特殊病史和血清检查正常，强烈考虑为CIDP或CIDP变体。为了进一步评估这种可能性，患者接受了脑脊液（CSF）检查，结果显示蛋白为45mg/dL（正常15-45mg/dL），无白细胞增多症。

问题思考：

1.根据病史、体征和NCS结果，哪种CIDP变体最有可能？

第五部分

CIDP亚型包括典型CIDP（典型特征为对称性、近端和远端无力）、急性CIDP、感觉CIDP、慢性免疫感觉多神经根病（CISP）、运动CIDP、多灶性获得性脱髓鞘感觉和运动神经病（MADSAM）以及远端获得性脱髓鞘性对称性神经病变（DADS）。该患者的神经病变表现为感觉运动性、不对称性和亚急性，与MADSAM的诊断最为一致。应该注意的是，如果在没有病史和体征的情况下解释NCS，运动受累为主可能表明多灶性运动神经病（MMN），是一种与CIDP不同的疾病，其特征是非对称性纯运动神经功能障碍。

患者在2天内接受了静脉注射2g/kg免疫球蛋白（IVIg）治疗。给药后3天，患者尿液呈深色并感到疲劳。IVIg后五天血红蛋白为12.3g/dL，低于其基线值15g/dL。3天后复查血红蛋白为10.6g/dL，同时天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）均升高（分别为54和107U/L）。

问题思考：

1.患者考虑为哪种IVIg不良反应？

2.确认这种怀疑的最佳检查手段是什么？

3.如何应对？

第六部分

IVIg注射后，深色尿液和血红蛋白下降，提示溶血性贫血。对于该患者，其他检查支持这一诊断，包括网织红细胞指数升高（2.2%）、间接胆红素升高（0.8mg/dL）和结合珠蛋白降低（<8mg/dL）。虽然乳酸脱氢酶正常，尿液分析无异常，但并不能排除该诊断。直接抗球蛋白试验（DAT）为阴性，AB血型，Rh阴性。随着血红蛋白的下降，患者接受了高剂量类固醇，长期治疗改为皮下免疫球蛋白。患者未再出现进一步不良反应，运动肌力和感觉症状逐渐改善。

讨论

MADSAM是一种CIDP变体，其特征是进行性、非对称性无力和麻木。电生理检查显示脱髓鞘感觉运动性多发性神经病。约3/4的患者CSF检查可见蛋白细胞分离。与其他CIDP变体类似，MADSAM的治疗可以用免疫疗法，包括IVIg、血浆置换和皮质类固醇。

溶血性贫血是IVIg的一种罕见并发症，估计患病率为1.6%。其机制被认为是异血凝素（抗a/B抗体）与患者血型不相容引起的反应。该并发症在非O血型患者中最为常见，常见于IVIG初治患者且累积剂量为2g/kg以上的患者。该患者有上述两个危险因素，但其直接抗球蛋白试验（DAT）为阴性（见于12.5%溶血性贫血患者）。值得注意的是，目前尚无研究观察溶血性贫血的风险是否与使用（同等剂量情况下）的天数有关。IVIg介导的溶血常为自限性，只需要观察。但对于严重病例，可能需要静脉输液和输血，停止注射IVIg，并隔离该批IVIg。

该患者在症状出现前3天接受了COVID-19 Moderna疫苗增强剂，增加了疫苗不良反应的可能性。最近一篇关于吉兰-巴雷综合征（GBS）和新型冠状病毒疫苗关系的文章认为，疫苗接种和症状发作之间的时间关联并不意味存在因果关系，因为在接种后的头几个月内有大量的人接种了新型冠病毒疫苗。同样，接种疫苗也可能暴露出潜在的、先前无症状的自身免疫性疾病，而非导致该疾病的原因。CIDP是否归因于COVID疫苗应谨慎对待。尽管可用数据有限，但观察性研究表明，与接种疫苗相比，SARS-CoV-2感染后发生炎性脱髓鞘性多发性神经病的风险更高。因此，神经科医师应继续倡导患者接种全面的COVID-19和其他感染疫苗。

参考文献：略。

原文索引：Emma H Kaplan, Kaveh Torabian, Camille V Edwards, et al. Clinical Reasoning: A 23-Year-Old Man With Progressive Asymmetric Weakness and Numbness. Neurology published online December 29, 2022. DOI 10. 1212/WNL.0000000000206773