背景：原发性肝癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤之一。尽管根治性手术切除是肝癌的首选治疗方式，但多数肝癌患者在确诊时已达中晚期，错过了根治性手术的最佳时机。仅少部分患者初诊时有手术切除的机会，导致肝癌患者的整体预后仍然较差。本期分享的这则肝细胞癌（HCC）患者经阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）联合介入治疗，肿瘤明显缩小，临床评估为肿瘤部分缓解（PR），获得根治性手术机会，术后病理无活性病灶。本期病例由河南省人民医院王连才教授提供，并邀请河南省人民医院李德宇教授进行点评。

病例简介

患者女，63岁

主诉：

因体检发现肝占位性病变6天入院。

既往史：

“乙肝”病史（时长不详）。2018年8月21日因“脾功能亢进伴腹水”于本院行“腹腔镜下脾脏切除术”。

基线检查

实验室检查

血常规：WBC 7.50×109/L，HGB 147 g/L，PLT 105×109/L

肝功能：ALT 25.8 IU/L，AST 27.0 IU/L，TBIL 21.2 umol/L，DBIL 5.4 umol/L，ALB 43.4g/L

凝血功能：PT 11.6S，APTT 24.6 S，INR 1.02

肿瘤标志物：AFP 5945 ng/ml

影像学检查

肝尾叶占位，多考虑肝癌，肝左内叶、肝右叶边缘异常密度影，肝硬化、门脉高压侧枝循环形成，病灶最大径4.5cm。

图1 基线影像学检查

临床诊断

1.肝恶性肿瘤 [CNLC IIb期; BCLC B期；Child–Pugh A级（6分）；ECOG体能状态评分0分]

2.肝硬化

3.脾脏切除术后

治疗依据

针对CNLC IIb期患者，2022版原发性肝癌诊疗规范推荐TACE、手术切除、系统抗肿瘤治疗。据报道，免疫检查点抑制剂联合抗血管生成治疗可以提高晚期HCC的治疗客观缓解率（ORR）。不可切除的中晚期肝细胞癌患者接受“T+A”方案治疗后，ORR达到30%。

MDT意见：采用系统治疗 “T+A”方案（阿替利珠单抗1支1200mg/20ml，贝伐珠单抗15mg/Kg）

治疗经过

2023年4月15日，行“T+A”方案。

2023年6月2日，“T+A”方案治疗第一周期相关检查评估

1.实验室检查：

血常规：WBC 5.30×109/L，HGB 137 g/L，PLT 127×109/L

肝功能：ALT 23.3 IU/L，AST 24.7 IU/L，TBIL 19.6 umol/L，DBIL 5.3 umol/L，ALB 36.0g/L

凝血功能：PT 11.6 S，APTT 25.1 S，INR 1.01

肿瘤标志物：AFP 940.4 ng/ml

2.影像学检查：

肝尾叶占位，多考虑肝癌，较2023年4月18日影像学变化不明显；肝左内叶、肝右叶边缘异常密度影，较前相仿；肝硬化、门脉高压、侧枝循环形成

640 (1).png

图2 2023年6月2日影像学检查

3.第一次疗效评估：

ECOG体能状态评分0分

肿瘤评估：肿瘤大小无明显变化；临床评估为疾病稳定（SD）

其他重要的检查或评估：Child-Pugh肝功能评分：6分；AFP值：940.4 ng/ml

4.MDT意见：继续系统治疗（“T+A”方案）+介入治疗（HAIC为主+TACE为辅）

2023年6月22日，行HAIC联合TACE，随后继续行“T+A”方案

2023年7月31日，“T+A”方案治疗第二周期相关检查评估

1.实验室检查：

血常规：WBC 3.81×109/L，HGB 146 g/L，PLT 140×109/L

肝功能：ALT 17.1 IU/L，AST 24.2 IU/L，TBIL 14.69 umol/L，DBIL 3.93 umol/L，ALB 37.1 g/L

凝血功能：PT 12.3 S，APTT 25.40S，INR 1.09

肿瘤标志物：AFP 3.04 ng/ml

2.影像学检查：

肝尾叶占位，较2023年6月2日影像学检查病灶变小；肝静脉汇入下腔静脉处显示不清，下腔静脉肝内段狭窄；肝硬化、门脉高压、腹腔多发侧支循环建立

640 (2).png

图3 2023年7月31日影像学检查

3.第二次疗效评估：

ECOG体能状态评分 0分

肿瘤评估：病灶最大径2.5cm，缩小44%；临床评估为PR

其他重要的检查或评估：Child-Pugh肝功能评分：6分；AFP值：3.04 ng/ml

4.MDT意见：行“肝癌根治术”手术治疗

2023年8月14日，行“荧光腹腔镜下肝癌切除术+胆囊切除术”

术后病理无活性病灶

[肝8段肿瘤]肝细胞性肝癌，Edmondson-Steiner分级III级；组织学分型：团片型，细梁型；见脉管癌栓，MVI=M1；周肝组织呈结节性肝硬化改变。

免疫组化（靶细胞）结果显示: Hepatocyte（+），Ki67（3%+），CK7（+），CK20（-）， Villin（+），CD10（-），CD34（血管+），IMP-3（+），Smad 4（+），GS（+），Glypican-3（+），Arginase-1（+），AFP（-），HNF1beta（灶状+），PD-1（-），MH1（+，未缺失），MSH2（+，未缺失），MSH6（+，未缺失），PMS2（弱+），HER-2（1+，克隆号4B5）。

640 (3).png

图4 术后病理

治疗前后的相关指标变化

640 (4).png

图5甲胎蛋白变化趋势

治疗期间，患者一般情况较好，未见不良反应发生

病例总结

该患者2023年4月15日确诊HCC [CNLC IIb期; BCLC B期；Child–Pugh A级（6分）；PS评分为0]，行“T+A”方案；2023年6月2日疗效评估为SD。为了有效阻断肿瘤的血供，2023年6月22日行HAIC联合TACE，术后继续行“T+A”方案。在2023年7月31日疗效评估时，病灶缩小44%；获得PR；MDT意见：行“肝癌根治术”手术治疗；2023年8月14日行 “荧光腹腔镜下肝癌切除术+胆囊切除术”，术后病理无活性病灶。治疗期间，甲胎蛋白水平呈逐渐下降趋势。

病例点评

HCC是我国常见恶性肿瘤之一。手术切除是可能治愈HCC的首选方法，但是由于HCC发病早期无明显症状，我国HCC患者早诊率仍相对较低，约70%的患者确诊时病情已属中晚期，失去了根治性切除机会，生存预后不佳。HCC患者初诊时无法手术切除的原因主要包括肝功能失代偿、肝内肿瘤负荷过大，手术难以达到R0切除，或存在肝外转移、残肝体积不足、以及合并大血管癌栓等。针对以上原因所导致的初诊时无法手术切除HCC，通过转化治疗有望使部分患者获得手术切除的机会，从而改善生存预后^1,2。

近年来，随着HCC治疗领域新药、新疗法层出不穷，尤其是联合治疗模式的发展、TACE及HAIC等血管介入治疗技术的进步，HCC治疗ORR不断提升，为中晚期HCC的治疗带来了更多机会，转化治疗的概念也在不断拓展和延伸。在广义层面上，对于肝脏功能不理想、肝脏剩余体积不足、肿瘤分期晚等所有原因导致无法接受根治性治疗的患者，通过各种治疗方法使得其能够获得以根治为目标的手术或者局部治疗机会，以争取达到无瘤状态（NED），这种使治疗目标由姑息转向根治的治疗模式的转变称之为转化治疗²。众所周知，IMbrave150研究的结果改变了晚期HCC一线治疗的临床实践。研究中，“T+A”方案组患者，82%为BCLC C期病人，15%为BCLC B期病人，ORR为30%³。较好的ORR提示免疫检查点抑制剂联合抗血管生成治疗在HCC转化治疗中的潜力。本例BCLC B期HCC患者，经“T+A”方案联合介入治疗，肿瘤明显缩小，第二次疗效评估时，病灶缩小44%；评估为PR，获得根治性手术机会，术后病理无活性病灶。验证了局部治疗与靶免方案的巧妙结合能够为HCC患者带来良好的获益。

总体而言，HCC转化治疗应以全局观和整体思维将多模式联合，力求实现高度个体化、精准化治疗。

点评专家

微信图片_20231117142449.png

病例提供者

微信图片_20231117142609.png