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导读

2023年9月9日，由中华医学会、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）主办的CUA第17次全国泌尿男生殖系统肿瘤专题会议于线上盛大召开，为我国泌尿肿瘤领域新技术、新理念与新疗法的交流推广提供了卓越的学术平台。会上，复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授重点介绍了亚洲人群的前列腺癌诊治策略，医脉通整理如下。

专家简介

亚洲前列腺癌患者的“生存率悖论”

前列腺癌是全球最常见的恶性肿瘤疾病之一，居男性肿瘤发病率第1位、死亡率第5位，也是泌尿系统恶性肿瘤中发病率第1位的疾病。前列腺癌在中国发病率逐年上升，已成为威胁中国男性健康的主要杀手。

与欧美发达国家相比，中国前列腺癌人群的发病率（中美前列腺癌新发病例数全球占比为8% vs 17%）较低，但死亡率高（中美前列腺癌死亡病例数全球占比为15% vs 8%），中国前列腺癌患者的5年生存率也显著低于邻近发达国家如日本、韩国。究其原因，中国人群确诊前列腺癌时前列腺特异性抗原（PSA）更高（＞20ng/ml），且分期较晚。而今年复旦肿瘤团队（简称“复肿”）发表的一项国际研究却发现亚洲初诊转移性前列腺癌患者预后和药物治疗疗效优于欧美患者，提示前列腺癌精准治疗需注意人种差异。

为什么亚洲前列腺癌会出现疗效好却生存率低的“生存率悖论”？叶定伟教授结合近来高速发展的人工智能ChatGPT的输出结果，总结出以下两个原因：（1）患者延误治疗的情况较为常见，影响了疾病的治疗效果及预后；（2）精准诊疗水平还有待提高。为破解这一现象，进一步提高亚洲前列腺癌患者的生存及预后，全流程精准施策十分关键！

复肿经验——前列腺癌全流程精准施策

1.早期前列腺癌

欧美前列腺癌患者的5年生存率高与早筛早诊的广泛开展有着重要的联系，因此叶定伟教授认为，探索适合中国人的早期前列腺癌诊断策略具有十分重要的意义。在这一领域，复肿正朝着三大方向不断迈进：（1）推进两大模式，即前列腺癌精准筛查基地（区域中心）+前列腺癌精准筛查社区服务站（社区下沉）的建设及落地；（2）注重技术创新，牵头制定并推广国内最新版的《前列腺穿刺中国专家共识》，对于多模式超声靶向穿刺、mpMRI/TRUS融合靶向穿刺、PSMA PET/TRUS融合靶向穿刺等适合亚洲人群的穿刺技术做出详细指导；（3）推进早期筛查技术和模式的推广，积极举办前列腺穿刺学习班，全面增进前列腺癌筛查技术的可及性和规范性。

2.局部进展性前列腺癌

在传统方案下，仅70%的局部进展性前列腺癌患者能够接受根治性前列腺切除术（RP）治疗。目前新辅助治疗和精准手术技术的不断发展，给予了更多局部进展性患者进行手术治疗的机会，同时新辅助+RP也为患者带来了更多的临床获益，延长患者的生存时间并改善患者的生活质量。

叶定伟教授指出，机器人手术对于中高危的局限进展性前列腺癌患者是一个非常好的治疗选择，2022年复肿中高危前列腺癌患者占机器人手术总量的81%，而在美国顶尖机器人中心（Advent Health Global Robotics Institute）中，中高危前列腺癌患者占比也达到了63%。依托新一代机器人手术系统，叶定伟教授开创了“复肿技法2.0版”前列腺癌根治术，实现肿瘤根治目的的同时，在更大程度上保护了患者的功能和减少术后并发症的发生。复肿开发的分体式模块化手术机器人现已进入人体临床试验阶段，同时复肿中心也与全球机器人手术协会达成了深度合作关系，创新与合作有望推进国内机器人手术在未来达到更高水平。

除机器人手术外，“AI+影像”的结合也有望为患者带来更好的预后。复肿牵头“AI+影像”预测病理结果的多中心临床研究利用新型人工智能算法NAFNet识别患者术前MRI图像，具有精确度高、所需计算资源少等优势，在预测患者RP术后不良病理事件及术后预后方面具有较大潜力。

3.寡转移前列腺癌

叶定伟教授表示，寡转移前列腺癌患者通常丧失手术机会，但现可通过精准影像筛查、原发灶的切除甚至是未来转移灶的预处理等手段，突破手术禁区，使无法手术的患者变为“可以手术”，改善其生存时间及生活质量。复肿的经验是：（1）精准影像筛选寡转移患者，在非转移性去势抵抗性前列腺（nmCRPC）中使用PSMA+FDG PET-CT双重精准影像，可识别出传统影像未能发现的转移灶；（2）手术治疗寡转移患者原发灶，复肿研究发现，对原发灶行根治性局部治疗（减瘤性手术或放疗）+雄激素剥夺（ADT）治疗，对寡转移前列腺癌患者是安全的，且无进展生存期显著优于单独ADT治疗；（3）放射治疗生化复发患者原发灶，PSMA+FDG双示踪剂PET/CT引导的立体定向放射治疗寡转移前列腺癌比单独ADT治疗疗效更好且毒性更小；（4）质子重离子放疗治疗寡转移患者，复肿目前正牵头一项开放、随机对照的手术联合质子重离子放疗对比标准内分泌治疗的前瞻性II期临床试验，初步结果显示手术联合质子重离子放疗可延长患者放射学无进展生存期和总生存期，拓宽寡转移患者治疗选择。

4.转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）

2023版NCCN指南指出，分子标记物已广泛用于前列腺癌患者，mCRPC患者或是ctDNA获益人群。复肿最新成果发现，mCRPC患者ctDNA和PSMA具有摄取异质性，可预测新型内分泌治疗的疗效。此外，阿比特龙耐药mCRPC患者基因表达也具有异质性，ctDNA表达情况可以预测阿比特龙治疗的疗效，叶定伟教授表示，60%的中国患者在阿比特龙失败后都建议根据ctDNA表达情况制定精准治疗策略。

对于那些还未进展至mCRPC的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）高瘤负荷患者，2022版NCCN指南将其划分为临床试验的主要获益人群。现中国创新药物正快速崛起，改变了既往“起步晚、水平低，没有话语权”的局面，众多中国团队参与如LATITUDE、TITAN等高水平的全球多中心研究，同时也开始牵头CHART等多项国际多中心研究，在国际学术舞台上发出了中国强音。复肿目前也开启了前列腺癌精准化靶向探索，聚焦不同通路和靶点开展多项研究，目前在研前列腺癌临床试验就有21项，包括PARP抑制剂、AKT抑制剂、核素治疗和肿瘤疫苗等，相信未来这些研究成果将为我国转移性前列腺癌患者带来更多治疗选择。

5.超晚期前列腺癌

精准治疗和联合治疗是超晚期前列腺癌治疗的两大主题。叶定伟教授指出，精准治疗重在了解患者的基因表达谱，复肿据此开展了中国人群胚系基因组学研究，发现中国高危及转移前列腺癌人群的BRCA2突变率更高，提示中国前列腺癌人群有必要推荐基因检测。为探明基因检测需要检测哪些基因，复肿联合国内四大中心，通过超过2000例的大规模队列研究进一步定义了中国人群优选基因检测范围为BRCA2、MSH2、PALB2 和ATM。而在晚期前列腺癌的联合治疗方面，复肿目前正对BET抑制剂/PARP抑制剂+新型内分泌治疗+ADT展开探索，期待后续成果发布。

专家小结

最后，叶定伟教授总结发言：尽管目前我国前列腺癌诊疗水平已有长足进步，取得多项研究成果，我国前列腺癌患者的5年生存率（2018年数据）由原先的40%升至69.2%，复肿单中心更是达到了82.6%，但距离发达国家仍有不小差距。未来我们要加大加深与国际先进水平的交流，走“以我为主，为我所用”的国际化之路，上下求索，着力前行，聚焦精准诊疗，让更多前列腺癌患者从中获益！