利尿剂是治疗心力衰竭治疗的基石。指南强烈建议，使用袢利尿剂可缓解容量超负荷的症状和体征。但在有肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱的情况下，如何用好利尿剂有一定挑战性。

近日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了一份利尿剂治疗充血性心衰的立场声明，针对这些问题进行了阐述。【点击下载原文】

声明指出，体液潴留常可代替充血，但54%的急性心力衰竭患者在入院前体重没有明显增加，表明体液潴留不完全是急性心力衰竭的诱因，体液重新分配也可导致充血。本共识主要用于有体液潴留的患者。

声明建议，入院后1 h内，对于有体液潴留的患者，如果之前没有用过袢利尿剂，起始剂量可静脉给予≥20～40 mg速尿。

若之前在家曾使用速尿，静脉的起始剂量为24小时口服剂量的1~2倍。

之后患者排空膀胱，并计算尿量。

若最初2小时没有达到点尿钠<50-70 mEq / L和（或）最初6 h平均尿钠<100～150 mL/h，通常表明患者对利尿剂反应不良，则需加倍静脉给药之后6小时再次评估，若仍反应不良，则重复这一过程直至最大袢利尿剂剂量。

入院第二天，若患者仍处于充血状态，应对24 h尿量进行评估：

当尿量＞3～4 L/24 h，持续当前治疗剂量直至充血状态改善；若日尿量＞5 L，考虑减少袢利尿剂剂量。

注：A：容量超负荷充血状态的处理；B：24 h后的治疗；总的袢利尿剂剂量可以连续输注也可弹丸式给药；^*：尽快改善充血状况，考虑其他引起呼吸困难的原因；^∘：静脉袢利尿剂的最大剂量通常为呋塞米400~600 mg或10~15 mg布美他尼。^＃：在单次袢利尿剂利尿效果良好的患者中，可考虑每天给药一次

图3 利尿剂在急性心衰的治疗

声明建议，对于阶梯式药物治疗无效的心衰患者，可考虑用超滤治疗。

在急性心衰发生时，神经体液激活、肾功能不全或利尿剂应用等会引起电解质异常，常表现为低钠（血清钠< 135 mEq/L,）和低钾（血清钾< 3.5 mEq/L）。

使用袢利尿剂是低钾血症的最常见原因，但噻嗪类利尿剂的利尿作用更强。低钾血症的治疗包括使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗和补钾。

应用利尿剂经常会致镁损失，可能导致难治性低钾血症，鉴于此，可在应用利尿剂时补充镁。

有研究发现，每天用100毫克螺内酯，并不优于每天应用25 mg在降低NT-proBNP或增加尿量方面的效果。螺内酯的起效时间需要48-72小时。

对于慢性心衰急性发作入院前应用袢利尿剂的患者，在之后出院后或需给予更高剂量。此外，若此前使用的是呋塞米，可转换为布美他尼或托拉塞米。

来源：Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.

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