iFAME-MTX研究是迄今为止首个探讨“IMIDs的男性患者使用甲氨蝶呤的睾丸毒性”这一课题的研究，前瞻性地评估甲氨蝶呤是否具有睾丸毒性。近日该研究结果发表于期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.973），显示甲氨蝶呤与常规精液分析异常、男性生殖内分泌轴紊乱和精子DNA损伤增加无关。

甲氨蝶呤是治疗多种免疫介导的炎症性疾病（IMIDs）最常用的免疫抑制药物之一，例如类风湿关节炎（RA）、银屑病关节炎（PsA）和银屑病。值得注意的是，目前关于甲氨蝶呤对男性生殖方面的影响尚缺乏证据。在我国，《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》考虑到精子更新的周期，建议妊娠前3个月男方停用甲氨蝶呤。但实际上，在有生育需求的男性中，能否安全使用甲氨蝶呤暂无定论。

在这一背景下，欧洲医学名校荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯医学中心Perez-Garcia及其合作者开展前瞻性队列研究（iFAME-MTX），旨在评估甲氨蝶呤的睾丸毒性，重点关注男性生育能力的几个指标，包括精液参数和精子DNA碎片指数（sDFI）。该研究结果6月1日发表于风湿免疫领域顶级期刊Ann Rheum Dis.（影响因子27.973）。

研究方法

本项前瞻性队列研究纳入年龄18-55岁、确定有生育能力的男性，分为三组。甲氨蝶呤起始治疗组：经风湿科或皮肤科医生诊断为IMID（RA、SpA、PsA，银屑病），过去一年中未使用过甲氨蝶呤并打算开始使用甲氨蝶呤的男性，需在用药前和用药13周后分别提供一份精液样本；甲氨蝶呤慢性治疗组：使用甲氨蝶呤，剂量≥15mg/周，持续≥1年的男性，需在用药13周后提供精液样本；健康对照组：健康男性，需在13周后提供精液样本。允许同时使用泼尼松（≤7.5mg/天）、羟氯喹或肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂。

对比甲氨蝶呤起始治疗组和健康对照组参与者的常规精液分析、男性生殖内分泌轴和sDFI，采用质谱法测定叶酰聚谷氨酸合成酶（FPGS）活性和甲氨蝶呤聚谷氨酸盐1-5（MTX-pg1-5）浓度。数据分析详见原文。

研究结果

在2019年2月至2022年1月期间，共有118名男性被邀请参加该项研究。最终经50名男性同意参与（20名甲氨蝶呤初始治疗者，25名健康对照者和5名甲氨蝶呤慢性治疗者）。

➤甲氨蝶呤未影响男性的常规精液参数和精子形态

甲氨蝶呤初始治疗者与健康对照者在中位精子浓度、精液体积、精子活力和精子形态方面均无统计学差异（表1）。在甲氨蝶呤初始治疗者中仅观察到一例少精症（<1500万精子/mL）。

表1 常规精液参数和精子形态对比

➤甲氨蝶呤未影响男性的精子DNA碎片指数

甲氨蝶呤初始治疗者用药前的精液样本的sDFI中位数较高（22.0%[IQR10.7-30.7]，但与用药后样本（13.1%[IQR9.5-16.3]，p=0.247）和健康对照者的样本（13.5%[IQR8.7-20.2]，p=0.257）相比，无统计学差异。

➤甲氨蝶呤或影响抑制素B浓度

分析甲氨蝶呤对男性生殖内分泌轴的影响，发现两组间睾酮、性激素结合球蛋白、黄体生成激素、促卵泡激素的中位浓度均无统计学差异。甲氨蝶呤起始治疗组用药前（132.5ng/L[IQR101.5-179.5]，p≤0.001）和用药后样本（123.0ng/L[IQR116.0-179.0]，p≤0.001）中的血清抑制素B的中位浓度均显著低于健康对照组（189.0ng/L[170.0-236.0]）。

➤甲氨蝶呤聚谷氨酸盐定量

在所有参与者的红细胞中均检测到MTXpg1-5，这表示他们确实摄入了甲氨蝶呤。在精液中，主要检测到MTX-pg1，中位浓度为184nmol/L（IQR39-265），而MTX-pg2、3几乎不明显。

在精子中，主要检测到MTX-pg1（中位数0.26fmol/106，IQR为0.16-0.69），MTX-pg2、3处于检测下限，MTX-pg总体水平比红细胞中的低约18倍（精子中为0.32fmol/106，红细胞中为5.8fmol/106）。

研究结论

该项研究是迄今为止首个探讨“IMIDs的男性患者使用甲氨蝶呤的睾丸毒性”这一课题的研究，前瞻性地评估了甲氨蝶呤对许多重要睾丸毒性标志物的潜在影响。结果显示，甲氨蝶呤与常规精液分析异常、男性生殖内分泌轴紊乱或精子DNA损伤增加无关。

此外，为了确定能否在精子中检测到甲氨蝶呤，研究着重定量了MTX-pg浓度。观察到，精子中仅有极低浓度的MTX-pg1，几乎未检测到较长时间保留的MTX-pg2、3。尽管本研究的目的不是评估父亲使用甲氨蝶呤的潜在致畸作用，但甲氨蝶呤初始治疗者中报告了3例妊娠（在首次研究随访后1年内受孕），均未见不良妊娠结局或先天性畸形。此前，有研究对250余名男性进行了与父亲使用甲氨蝶呤相关的出生缺陷风险评估，也得出甲氨蝶呤与出生缺陷风险增加无关的结论。

总之，iFAME-MTX研究提供了强有力的科学依据，甲氨蝶呤对于生育期的男性是安全的。不会导致精液参数和其他男性生育结果的异常。

参考文献：Perez-Garcia LF, Röder E, Krijthe BP, et al. Is methotrexate safe for men with an immune-mediated inflammatory disease and an active desire to become a father? Results of a prospective cohort study (iFAME-MTX). Ann Rheum Dis. 2023 Jun 1:ard-2023-224032. doi: 10.1136/ard-2023-224032. Epub ahead of print. PMID: 37263756.