2018欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）明确推荐，对于大多数高血压患者，固定剂量的复方制剂应作为首选治疗，如含有肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和钙拮抗剂（CCB）的组合，或者RAAS阻滞剂和利尿剂的组合。

这个观点对不对呢？近期，意大利比萨大学临床和实验医学系的Stefano Taddei教授对这一观点提出了质疑。

他认为，目前的高血压药物的组合，有的是有益处的，有的无效，甚至可能有害。

首先，不是所有RAAS阻滞剂都是相同的。在预防心肌梗死和总死亡率方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）远远优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

图1 ACEI和ARB对降低总死亡率的Meta分析，结果显示ACEI可降低高血压患者的总死亡率，而ARB没有优势

Stefano认为，ACEI具有抑制缓激肽降解的作用，缓激肽有扩张血管和抗内皮细胞凋亡作用。而ARB对缓激肽水平并没有显著影响。这可能可以解释ACEI和ARB在心血管保护方面的差异。

比如，ASCOT、HYVET和ADVANCE研究一致证实，以培哚普利为基础的联合治疗能显著降低全因死亡风险，而ARB未发现类似获益。

其次，ASCOT和ACCOMPLISH等研究表明，ACEI联合CCB明显优于ACEI和利尿剂的联合。

而临床上常用的ARB，目前尚无其与CCB联用对于预防心血管事件有效性的科学证据。

该文章也讨论了ACEI+CCB单片复方制剂应该选择什么样的ACEI，因为尽管属于同一大类药物，不同的ACEI和CCB在半衰期、降压疗效和循证证据方面，都存在较大的差异，应该选择能满足强效、长效降压和减少心脑血管事件的最佳组合。

培哚普利/氨氯地平单片复方制剂强效、长效降压，还能降低心脑血管事件和死亡率，能够满足临床多样化的临床需求。

Stefano教授还指出，联合使用的降压药物，还需要在药代动力学上具有一致性。

有些人认为，ACEI/ARB与β受体阻滞剂的联合，不能产生协同降压作用，就不能联合使用。

但在临床上，有大量的心力衰竭或心肌梗死患者，此时ACEI或ARB与β受体阻滞剂的联合，其目的是心脏保护，不是为了降压。

因此，联合用药的目的应考虑临床情况，不能一概而论。

此外，ASCOT和ACCOMPLISH研究表明ACEI+CCB组合优于β受体阻滞剂+利尿剂；但尚无循证证据发现ARB+CCB联合治疗能降低心血管事件和死亡风险。

参考文献

[1]Stefano TADDEI. ACE-inhibitor/calcium antagonist combination: is this the first-choice therapy in arterial hypertension? Minerva Medica, 2019, 110(6): 546-554.

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