巨块型肝细胞癌（HCC）是肝癌常见的类型之一，该类患者往往手术难度高、时间长、死亡率高。本期分享的这则原发性巨大肝癌（CNLC IIa期）患者，初诊时肿瘤大小约14*12*16 cm，使用TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案），治疗1个月即达到部分缓解（PR），继续“T+A”方案治疗5个月后疾病进展（PD），后再次联合TACE治疗，后续治疗疾病稳定。本期病例由安徽医科大学第一附属医院杨自轩医师提供，安徽医科大学第一附属医院钱叶本教授进行点评。

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病例简介

患者男，70岁

主诉

乏力、尿黄20天余

现病史

20天前出现乏力、尿黄，当地CT/MRI提示原发性巨大肝癌，病程中饮食可，体重减轻5KG

既往史

平素体健，无肝炎病史，余无特殊

基线检查

体格检查

神志清楚，查体合作，腹部对称，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，上腹部压痛及反跳痛（-）

实验室检查

PT：12.8s

白蛋白：36.7g/L

总胆红素：14.80umol/L

肿瘤四项：AFP：277.96U/ml，余（-）

肝脏储备功能评估：

影像学检查

2022年10月8日，MRI示肝右叶两枚团块状占位，较大者大小约14*12*16.0cm，考虑肝右叶原发性肝癌，肝脏多发囊肿，右肾囊肿。

图1. 基线影像学检查

病理诊断

（肝穿刺组织）肿瘤，结合免疫标记，为肝细胞性肝癌。免疫组化结果：CK7（-），CK（+），CK19（-），CD34（第一次脱片，第二次+），AFP（-），CEA（-），CDX-2（-），CK20（-），Ki-67（+，15%），Hepatocyte（-），GPC3（+），CD56（-），CgA（-），Syn（-），Vim（-）。

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图2. 病理诊断结果

临床诊断

原发性巨大肝癌（BCLC B、CNLC IIa期；Child-pugh A级；ECOG PS评分：1分）

肝囊肿

肾囊肿

治疗方案

方案选择

《原发性肝癌诊疗规范（2022版）》建议CNLC IIa期患者可行手术切除或TACE等治疗，该病例患者肿瘤较大，肝储备功能较差，而肝癌获得缩小或降期后的切除是肝癌患者获得根治和长期生存的重要方式之一。

另外，《NCCN临床实践指南：肝胆肿瘤》、《ESMO临床实践指南：肝细胞癌的治疗建议》、《CSCO原发性肝癌诊疗指南》一致推荐“T+A”方案作为肝癌患者的一线治疗。用药方案：TACE+TKI（贝伐珠单抗，15mg/Kg，q3w）+PD-L1（阿替利珠单抗，1200 mg，q3w）综合治疗。

治疗经过

2022-10-11

“TACE+T+A”方案综合治疗

2022-10-12

第一次复查，肝右叶巨大占位，AFP 277 ng/mL，ICG 12.4%

2022-11-06

“T+A”方案治疗；

2022-11-26

“T+A”方案治疗；第二次复查，肿瘤缩小，AFP 62 ng/mL，疗效评价达到PR

2022-11-30

“TACE+T+A”方案综合治疗；

2023-01-13

“T+A”方案治疗；

2023-02-08

“TACE+T+A”方案治疗；

2023-03-05

“T+A”方案治疗；

2023-04-02

“T+A”方案治疗；

2023-04-22

第七次复查，肿瘤有所增大（红圈部分），AFP 149 ng/mL，出现PD

2023-04-24

“TACE+ T+A”方案综合治疗

治疗后的相关指标变化

甲状腺监测

心脏监测

肝功能随访

AFP

安全性：患者一般状况良好，无明显不良反应，甲状腺功能正常，肝功能保护良好，整个治疗期未见明显不适反应。

目前患者定期复查，一般状况良好，肿瘤指标AFP下降，肝右叶肿瘤未见明显进展。

病例总结

病例点评

对于CNLC IIa期HCC患者，《原发性肝癌诊疗指南（2022版）》¹推荐行手术切除、TACE、手术切除+消融/TACE+消融、肝移植，但原发性巨大肝癌由于肿瘤体积过大通常不可切除或切除后疗效较差。随着系统治疗的不断发展、外科理念的不断更新，转化治疗为初始不可切除、切除后疗效较差的肝癌患者提供了手术切除、改善切除后疗效的机会。

本次病例是一例CNLC IIa期的原发性巨大HCC患者，初发为单个肿瘤，肝功能储备状态较好（Child-pugh A级），ECOG PS 1，结合循证医学证据和指南推荐，考虑行转化治疗，方案为TACE联合靶免治疗。

近年来，靶免联合治疗在HCC的治疗中取得了显著的成果。IMbrave150研究²中，“T+A”方案一线治疗晚期HCC患者达到了总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）的双终点阳性结果，而且IMbrave150研究的中国亚群患者的中位OS更是长达24个月，同时“T+A”方案的安全性良好，与两药各自的不良反应一致，未发现新的安全性信号，同时肝功能保护良好。靶免联合治疗方案得到《NCCN临床实践指南：肝胆肿瘤》、《ESMO临床实践指南：肝细胞癌的治疗建议》、《CSCO原发性肝癌诊疗指南》对于HCC患者一线治疗的一致推荐。在靶免联合治疗的进一步探索中，有研究³发现，靶免方案与TACE联合治疗也显示出相较于单一TACE疗法，具有更好的疗效和安全性，经过TACE+靶免联合治疗，中晚期HCC患者的PFS、OS、客观缓解率（ORR）均得到显著改善，且患者耐受性良好。

本例患者在进行TACE+“T+A”方案治疗1周期后，疗效评价达到PR，之后持续予以“T+A”方案治疗，TACE治疗为两月一次，并根据患者情况具体安排，同时定期复查。治疗7周期后，患者较大肿瘤内部完全坏死，周边仍有少量部分活性；以前较小的肿瘤有所增大，出现PD，且AFP增长为149 ng/mL，于是行“TACE+阿替利珠单抗+贝伐珠单抗”方案继续综合治疗后，患者AFP降为99 ng/mL，目前患者甲状腺功能正常，定期复查，一般状况良好，未见明显不良反应，肿瘤未见明显进展。该病例验证了“T+A”方案与TACE联合可作为中晚期HCC转化治疗的优选方案。

从目前肝癌一线系统治疗的临床研究数据分析，“T+A”方案治疗不可切除HCC时，ORR＞20%，不良反应发生率低且安全可控²,⁴。转化治疗在于使病人获得根治性治疗的机会，继而让病人获得较长的无瘤生存期及总生存期。相信我国专家的探索将改善中晚期HCC的疗效，从而提高中国HCC患者的总体生存率。

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