前言

我国是胃癌大国，胃癌发病率与死亡率在恶性肿瘤中均排名第三。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球最新癌症负担数据，2020年我国胃癌新发病例达到47.9万例，占全球44%；死亡病例达到37.4万例，占全球49%¹。为动员社会各界力量支持胃癌防治工作，践行“健康中国2030”规划，自2019年起，我国确定每年11月29日为“胃癌关爱日”，旨在促进胃癌疾病的知识普及教育，增强胃癌早筛查、早诊治的意识，提高全国人民健康水平。在第五个“胃癌关爱日”来临之际，医脉通特邀中国医学科学院肿瘤医院周爱萍教授和郑州大学第一附属医院秦艳茹教授分享我国胃癌防治现状及未来发展方向。

针对“中国式”胃癌
需要采用“中国式”的防治策略

周爱萍教授：我国胃癌发病有以下特点：第一，确诊时分期较晚，早期患者仅占10%左右，远低于日本和韩国的50%-70%²。早期胃癌患者的5年生存率可高达90%，而我国90%的胃癌患者已经处于进展期或晚期，总5年生存率仅为30%左右³。近年来我国开始重视胃肠道肿瘤早期筛查，有报道显示一些地区通过胃镜检查提高了胃癌早诊率，相信随着胃癌筛查的普及，我国早期胃癌的诊断比例将大幅提高；第二，具有明显的地域特点，西北和东部沿海地区胃癌发病率更高，可能与饮食习惯有关；第三，我国幽门螺杆菌感染率近50%，而西方发达国家幽门螺杆菌感染率相对较低。幽门螺杆菌感染为I类致癌因子，幽门螺杆菌感染者中发生胃癌的风险增加4-6倍⁴；第四，胃癌发病呈现年轻化的趋势。调查数据显示，我国胃癌患者30岁以下人群构成比例已经由20世纪70年代的1.7%上升至3.3%⁵。

在胃癌预防上，首先要预防和治疗幽门螺杆菌感染。避免共用餐具和医疗器具，防止幽门螺杆菌交叉感染。目前有很多根除幽门螺杆菌的有效方法，其中铋剂四联方案治疗10~14天的根除率可以达到90%⁶；其次是养成良好的饮食习惯，少吃腌制、高盐、重油、烧烤食物。高盐饮食可以破坏胃的黏膜保护层，长此以往可导致不可逆的损伤，这一点往往不为人所注意。根据世界卫生组织的最新建议，健康成年人每日盐摄入量以不超过5克为宜。烧烤时会产生杂环胺、多环芳烃等致癌物质，长期摄入会导致胃上皮黏膜恶变；最后要戒烟酒，吸烟人群患胃癌的风险是不吸烟人群的1.5～2.5倍⁷，酒精也会导致胃黏膜损伤。

秦艳茹教授：胃癌早期筛查对提高胃癌治愈率非常重要，目前国内指南[8]建议对40岁以上，同时伴有以下高危因素的人群做筛查：长期居住于胃癌高发区，如西北地区和东部沿海地区；幽门螺杆菌感染；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；一级亲属有胃癌病史；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。筛查手段包括肿瘤标志物检测和胃镜检查等。

基于生物标志物的精准免疫治疗
为胃癌患者带来长生存希望

秦艳茹教授：目前胃癌治疗已经进入精准医学时代，肿瘤生物标志物检测非常重要。对于胃癌，临床上常用的生物标志物包括CEA、CA125、CA199、CA724、EB病毒、HER-2、MSI/MMR、PD-L1表达等。近年来又发现了一些新的胃癌生物标志物，如Claudin18.2。需要注意的是，胃癌异质性很强，同一肿瘤不同部位的检测结果可能不同。另外要注意检测的规范化，在取材、检测过程中都要进行标准化管理。

近年来，免疫治疗已经成为胃癌的重要治疗手段，而生物标志物检测在筛选免疫治疗优势人群、预测预后方面起到了至关重要的作用。研究表明，PD-L1表达越高，免疫治疗的疗效越好。另外MSI-H/dMMR患者对于免疫治疗有较高的响应。在进行免疫治疗前，应进行HER-2、MSI/MMR、PD-L1表达等免疫治疗相关分子标志物检测，并对患者身体状况进行评估，综合考虑多种因素，选择合适的治疗方案。在免疫治疗过程中，应密切观察不良反应，出现不良反应及时处理。

周爱萍教授：与其他瘤种相比，胃癌免疫治疗起步较晚。2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南首次在胃癌后线治疗种推荐了免疫检查点抑制剂，近几年经过全球和中国研究者的共同努力，免疫治疗在晚期胃癌一线治疗中的地位已经得到广泛认可。对于HER-2阴性晚期胃癌，CheckMate-649研究⁹、ORIENT-16研究¹⁰、RATIONALE 305研究¹¹和KEYNOTE-859研究¹²都证实免疫联合化疗一线治疗不仅可以显著提高客观缓解率（ORR）、无进展生存期（PFS），更重要的是延长了总生存期（OS）。随访数据表明，CheckMate-649研究中国亚组的数据，PD-1高表达亚组人群的3年生存率从单纯化疗的11%提高到了31%，整整提高了2倍之多。这表明，免疫治疗的加持使得更多的患者获得了长期生存的机会。

对于HER-2阳性晚期胃癌，今年KEYNOTE-811研究¹³公布的第三次中期分析（IA3）结果显示，中位随访38.5个月，与曲妥珠单抗联合化疗相比，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗一线治疗显著改善所有患者的中位PFS（10.0个月vs 8.1个月；HR= 0.73；95%CI：0.61-0.87），其中PD-L1 CPS≥1人群的PFS获益更多（10.9个月vs 7.3个月；HR= 0.71；95%CI：0.59-0.86）。在另一个主要终点OS方面，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗方案在所有人群和PD-L1 CPS≥1人群中显示出OS获益趋势，期待5年随访数据公布。

微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复功能缺陷（dMMR）胃癌是胃癌中的一种特殊类型，这类患者是免疫治疗的优势人群。KEYNOTE-158研究¹⁴结果显示，帕博利珠单抗单药治疗MSI-H/dMMR 胃或胃食管结合部癌，全球患者的 ORR达到39%，而中国患者的ORR 高达 63%。

目前免疫治疗在胃癌围手术期的应用探索正在进行中，据报道免疫联合化疗用于胃癌新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）率可达20%左右¹⁵。其他围手术期免疫治疗方案还有双免疫治疗、双特异性抗体等。后续围手术期免疫治疗研究应该聚焦于如何筛选优势人群，提高手术的R0切除率，最终延长患者生存。此外，免疫联合化疗方案用于晚期胃癌转化治疗有良好的前景，尤其是对于局限性远处转移的患者。

推进胃癌综合防治
为实现“健康中国”战略目标贡献力量

周爱萍教授：我国胃癌发病有年轻化趋势，在临床工作中遇到为数不少的年轻胃癌患者，有的一发现就已经是晚期，让人十分痛心。年轻人一定要爱惜自己的胃，建议做到以下几点：第一，在快节奏的现代生活中保持良好的生活习惯，均衡饮食，多运动，避免长期熬夜；第二，预防和治疗幽门螺杆菌感染；第三，保持健康的身心。正值第五个“胃癌关爱日”，作为临床医生，想对年轻人说，只有关爱自己，保持健康，才能行稳致远，实现自身的价值，才能为国家、为社会作出更大的贡献。《“健康中国2030”规划纲要》提出总体癌症5年生存率提高15%，让我们共同努力，为实现“健康中国2030”战略目标贡献力量。

秦艳茹教授：对于胃癌患者，需要给予充分的关爱。首先告知患者目前有哪些治疗手段，增强他们治疗的信心。其次要对患者进行心理疏导，提供生活关爱。目前胃癌治疗的手段越来越多，多学科协作（MDT）模式的广泛应用进一步提升了医疗质量。只要患者积极配合治疗，就有可能取得好的疗效。郑州大学第一附属医院胃癌MDT团队从2014年组建至今，已经有近十年时间。我们每周都会进行MDT讨论，为患者制定个体化的治疗方案。希望在国家、医院和社会的关爱下，我国广大胃癌患者能够及时得到有效的治疗，获得更长的生存和更好的生活质量。

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