急性冠脉综合征（ACS）后，尤其是早期阶段，患者很可能再次发生缺血性心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与动脉粥样硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。目前指南建议在LDL-C指导下，逐步启动并升级降脂治疗。然而，真实世界观察性研究表明，出院后患者很少会升级降脂策略，LDL-C达标率较低，因此患者有残余心血管风险，尤其是在缺血性心血管事件易感的ACS早期。

除“越低越好”的降LDL-C方案外，在ACS后早期实施“尽早降脂、强效降脂”的治疗策略，并应用高强度他汀联合依折麦布的双重降脂策略是合理的。近日，欧洲心脏病学会急性心血管治疗协会（ACVC）联合欧洲预防心脏病协会（EAPC）、欧洲心脏病学会心血管药物治疗工作组发表共识声明对此进行了推荐，并表示ACS急性期患者也应考虑进行PCSK9抑制剂治疗，尤其是在高危患者中。

ACS后的最佳降脂策略

1.ACS急性期的个体化降脂策略

急性ACS入院后，应尽快进行血脂检查（非空腹）。如果患者之前未进行过Lp(a)水平检测，则本次应检查Lp(a)水平，以用于总体风险评估。

所有患者均应进行高强度他汀类药物治疗（定义为预期LDL-C降低＞50%的他汀类药物治疗，如阿托伐他汀40-80 mg/d；瑞舒伐他汀20-40 mg/d），且最好在冠脉造影前和脂质检查结果出来前进行降脂治疗。

对于已经接受他汀类药物治疗的患者，继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。

图1 ACS后的降脂治疗算法

在ACS后早期，无论他汀治疗后LDL-C水平如何，在高强度他汀治疗基础上加用依折麦布都是合理的。在ACS早期加用依折麦布耐受性较好，且具有临床获益，这可以用LDL-C降低的水平来解释。

试验证据表明，LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性，且安全性较高。鉴于出院后，强化降脂治疗的应用率较低，极早期继发事件的发生率较高，以及依折麦布和高强度他汀复方制剂仿制药的存在，因此，每位ACS患者在出院时服用高强度他汀类药物和依折麦布是合理的。基线LDL-C水平>100 mg/dl，预计高强度他汀不足以将其LDL-C降至＜55 mg/dl的患者，或可在早期双重降脂治疗中获益最大。

2.ACS急性期患者可考虑应用PCSK9抑制剂

鉴于两项小规模随机对照试验已证实，PCSK9抑制剂安全、可行，且至少可使一些替代终点获益。因此，ACS患者进行PCSK9抑制剂治疗可能获益。进行PCSK9抑制剂治疗可提高LDL-C的达标率，尤其是在ACS后早期。

有额外缺血危险因素（如多支冠脉病变或多血管疾病、家族性高胆固醇血症）的患者可能是PCSK9抑制剂的潜在应用人群，通常此类患者的LDL-C水平较高，仅进行常规降脂治疗不太可能使LDL-C达标。

最新指南建议，首发心血管事件2年内发生主要心血管事件的患者，在接受最大耐受剂量他汀治疗时，LDL-C的目标值应＜40 mg/dl。此类患者的风险极高，仅进行常规降脂治疗LDL-C的达标率或降低，因此，患者住院期间可升级应用PCSK9抑制剂。然而，目前尚缺乏针对此类方法的专门的心血管临床结局试验证据。

3.筛查家族性高胆固醇血症

所有ACS患者，尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急性心梗家族史的患者，均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。

一旦确诊家族性高胆固醇血症，应进行家族级联筛查。这是一项成本效益较高的筛查措施，其或可确定6-8例家族性高胆固醇血症突变基因携带者。

对于家族性高胆固醇血症可能性高且LDL-C≥190 mg/dl的患者，早期给予高强度他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗似乎是合理的。

4.如何管理他汀不耐受患者？

目前，尚未建立疑似他汀不耐受的理想治疗途径，尤其是在高危情况下，如ACS后即刻。

几项研究表明，他汀服用者的肌肉症状实际上可能是反安慰剂效益，且在试验完成后大部分患者成功重启了他汀治疗。

在临床实践中，为了确保在关键时期能进行有效的降脂治疗，进行PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，同时尝试起用他汀治疗，似乎合理。

此外，当PCSK9抑制剂不可用时，联合应用依折麦布和贝派地酸，同时尝试起用他汀，并在4-6周后再次评估，似乎也合理。

贝派地酸是一种新型降脂药物，可通过抑制ATP柠檬酸裂解酶，抑制胆固醇合成。CLEAR OUTCOMES试验纳入了14000例他汀不耐受的心血管疾病及其高危患者。研究显示，在此类患者中，贝派地酸或为与依折麦布和PCSK9抑制剂联合使用的理想药物。

对于进行高强度他汀和依折麦布联合降脂治疗后，LDL-C仍未达标的患者，如果PCSK9抑制剂不可用，加用贝派地酸似乎合理，但目前尚无贝派地酸相关心血管结局数据。

5.出院后的管理

出院早期，ACS患者及其家属通常不知该如何进行ACS护理。出院后缺乏沟通和支持通常会给患者体验和后续护理带来负面影响。

在出院前，应制定所有患者急性期和出院后的血脂改善计划，并确定早期随访和治疗的明确转诊途径。

如果可能，在出院后4-6周患者应在住院医院或其他专门的二级预防医院/诊所进行ACS后的重新评估。在随访时，应评估患者的LDL-C水平、药物耐受性、依从性、了解相关知识和其他二级预防措施，同时评估患者是否需要升级降脂治疗。

在ACS后6个月到1年，应评估已实现的目标及存在困难的关键领域。ACS患者对指南推荐治疗策略的依从性会影响其预后。远程医疗，从简单的电话随访至单人或小组电话会议，甚至专门的小程序，或有助于提高用药依从性。另外，简化降脂治疗策略，如使用单片复方制剂，也可能有助于提高依从性及LDL-C达标率。

6.生活方式治疗

除通过药物治疗降低LDL-C外，在住院期间和后续门诊期间，对患者进行生活方式适应教育也至关重要。

可降低LDL-C的生活方式干预措施包括饮食改善，如避免反式脂肪摄入，减少膳食饱和脂肪酸摄入，增加膳食纤维和功能性食物摄入。

影响LDL-C的其他生活方式因素还包括控制体重、减少膳食胆固醇摄入、增加习惯性身体活动等。

结语

ACS患者的复发风险较高，尤其是在早期阶段。LDL-C与心血管结局存在明显的线性相关性，LDL-C越低，心血管事件风险越低，尤其是在ACS早期。

虽然目前指南推荐应用逐级降脂策略，但真实世界研究表明，ACS患者出院后的药物调整率较低。即使在最佳情况下，每4-6周升级一次降脂治疗，也需要3个月才能使LDL-C达标，但患者在此期间的心血管事件复发风险最高。因此，建议所有ACS患者采取“尽早降脂、强效降脂”的策略，立即开始他汀类药物治疗，并将双重降脂策略作为默认策略。

此外，在急性期应用PCSK9抑制剂也是一种值得考虑的新策略，尤其是在高危患者中。

医脉通编译自：Konstantin A Krychtiuk, Ingo Ahrens, Heinz Drexel, et al. Acute LDL-C reduction post ACS: strike early and strike strong: from evidence to clinical practice. A clinical consensus statement of the Association for Acute CardioVascular Care (ACVC), in collaboration with the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care. 2022; 11(12) : 939–949. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuac123