目前，大量证据表明饮食模式影响着慢性肾脏病（CKD）的发生、发展以及最终结局。并且部分饮食模式可以减少或延缓CKD常见合并症(如糖尿病、高血压、血脂异常等)的发生与发展。肾内科医生或患者对于低蛋白饮食的肾功保护作用较为了解，但对低碳水饮食、间歇性禁食、以植物为主的饮食模式却较为陌生。然而，这类饮食模式却可改善CKD的常见合并症，有利于CKD患者的预后。

2023年1月20日，AJKD刊登了多国学者联合调查后的CKD饮食报告，该报告总结了目前除低蛋白饮食以外的健康饮食模式的收益与风险，并根据CKD患者合并症的情况进行了相应饮食推荐。

一、不良饮食导致CKD的发生与进展

现有研究表明，西方饮食或以动物食物为主的饮食模式不利于健康，可导致心血管疾病（CVD）的发生与疾病进展，而CKD与CVD关系密切，因此，若CKD患者坚持食用西方饮食，则可能加速CVD进展，并增加肾衰竭的风险。造成上述现象的机制可能与蛋白质摄入过量引起超滤过相关。有研究表明，与植物蛋白相比，动物蛋白更容易引起超滤过。此外，蛋白质在肠道水解时，会产生尿毒症毒素，这可能导致氧化应激、炎症和肾功能进行性丧失。

除了蛋白质摄入过量，西方饮食还容易使人摄入过多的糖、甜味剂或碳水化合物。这将导致肥胖、糖尿病、高血压和高尿酸血症的发生。一项纳入28例CKD 2~3期患者的交叉研究发现，减少果糖摄入将显著降低血压、胰岛素和炎症指标。该研究表明，减少果糖摄入将有助于部分CKD患者，特别是合并有高血压、胰岛素抵抗的患者。

此外，西方饮食也摄入了较多的超加工食品，而这也与CKD的进展密切相关。在一项平均随访3.6年，纳入＞78000例肾功能正常的前瞻性队列研究中，超加工食品摄入量最高的四分位数参与者，其发生CKD或估算肾小球滤过率（eGFR）下降＞30%的风险更高，且与食物总体摄入量、营养素摄入量或饮食质量无关。在ARIC队列研究中，超加工食品摄入量与CKD发生风险存在线性关系。若每日用最低限度加工食品替代一份超加工食品，则CKD发生风险下降6%（HR = 0.94；95% CI，0.93~0.96；P＜0.001）。

二、低碳水饮食或有益于CKD患者减重

虽然，低蛋白饮食和限制钠盐摄入是现行CKD的基石，但是，低碳水和生酮饮食或也适用于部分CKD患者，即合并肥胖、糖尿病的CKD患者。

在一项纳入163例无CKD参与者的研究中，与食用高碳水或高血糖指数的参与者相比，食用低碳水或低血糖指数的参与者，eGFR（基于胱抑素C）增加1.9~4.5ml/min/1.73㎡。然而，部分研究和Meta分析表明，在一般人群中，低碳水饮食或不能降低CKD发生风险或延缓eGFR下降。

究其原因可能与蛋白质摄入量和其他因素相关。一项基于社区的观察性研究显示，在对1797例参与者平均随访6.1年后，坚持低碳水且高蛋白饮食的人群发生CKD的风险较高（OR = 1.48；95% CI，1.03~2.15）。另外，有学者指出，meta分析纳入的部分研究随访时间较短（＜2年），这可能是导致研究结果不一致的原因之一。

简而言之，若仅降低碳水摄入量，而不控制蛋白质摄入量，则可能对肾脏产生更大的伤害。若需降低碳水和蛋白质的摄入量，同时不降低每日摄入热量，则只能采用生酮饮食。

然而，有研究显示，大部分人群很难长期坚持低碳水或生酮饮食，并且低碳水或生酮饮食虽有利于患者减重，但相关效果会在12个月后逐渐减弱。同时，生酮饮食可能摄入过多动物来源的脂肪，导致酸负荷可能较高。

三、科学间歇性禁食或有益于CKD患者

间歇性饮食是一种有趣的饮食模式，它要求患者在指定的时间进食，并在相应时间禁食。它既可以在指定的日期禁食，也可以在指定的小时禁食。不论是宗教要求，还是医嘱，禁食都可以治疗肥胖和胰岛素抵抗。间歇性禁食不仅可以降低热量摄入，还可以改善患者身体质量指数（BMI）、空腹血糖水平、胰岛素抵抗和脂肪含量。

目前，较少有学者对CKD患者的禁食进行研究，但是有部分研究报道了在斋月禁食的CKD患者。在宗教禁食的CKD患者中，其肾功能是改善、降低或保持不变的，得出这样的结论可能与宗教禁食的特性相关。部分宗教禁食除了禁止食物摄入外，还可能禁止饮水或服用药物，且根据宗教的不同，禁食的具体要求都有所不同。有专家表明，对于CKD患者而言，禁食不意味着禁水或药，应适当饮水，并按照处方服用药物。如果是科学的禁食，即注意禁食与进食时间，并且在禁食期间规律饮水服药，则或有益于CKD患者。

四、植物性饮食多方面助力CKD患者

植物性为主的饮食既包括纯素食，也包括少量摄入动物产品的饮食。前文已提到，植物性蛋白引起超滤的风险小于动物性蛋白，且植物性饮食偏碱性，对肾脏也有益处。已经有部分研究表明，植物性饮食可以降低CKD进展风险，并且降低肾衰的风险，也有些研究证实植物性饮食可以降低eGFR的下降率和蛋白尿水平。

有趣的是，植物性食物含有大量的纤维素和抗氧化剂。纤维素可以加速肠道蠕动，有利于排出肠道产生的尿毒症毒素，而抗氧化剂或可改善CKD患者的氧化应激。

最重要的是，在普通人群中，植物性饮食已被证实可以降低全因死亡率、CVD发生和死亡风险以及卒中的发生风险。这是植物性饮食不容忽视的重要功效。

简而言之，植物性饮食不仅有助于CKD患者改善肾功能，更重要的是，植物性饮食还可以改善CKD患者的整体健康状况。

不过，有部分病人和医生可能不太熟悉这些饮食，计划不周则可能导致低钾血症、蛋白质缺乏等情况。因此，专家建议，在临床中患者应及时咨询营养师，避免上述情况。

专家总结了上述饮食模式的收益与风险（表1），并认为饮食模式应作为药物和生活方式的有机补充，并根据不同目标进行调整（图1）。

表1 三种饮食模式的收益与风险

图1 不同CKD患者的饮食、用药和生活方式建议

备注：RASi为肾素-血管紧张素系统抑制剂；SGLT-2i为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高血糖素肽样-1受体激动剂；nsMRA为非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂。

参考文献：

1. Joshi S, Kalantar-Zadeh K, Chauveau P, et al. Risks and Benefits of Different Dietary Patterns in CKD. Am J Kidney Dis. 2023 Jan 20:S0272-6386(22)00923-4.